Обследование больного в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники. Деонтология и врачебная этика

Обследование больного должно проводиться по общепринятой схеме по всем органам и системам. Сведения о больном, полученные при обследовании, в обязательном порядке должны отражаться в документе, который называется картой стационарного больного (форма № 003/у) или амбулаторной картой стоматологического больного (форма № 043/у), или же историей болезни.

Принципиальных отличий в обследовании больного в условиях стоматологической поликлиники и в условиях стационара нет. Однако следует отметить, что в условиях стационара есть все условия для комплексного обследования.

При обследовании пациента, как в условиях полклиники, так и в условиях стационара решают следующие задачи:

1) постановка диагноза основного заболевания;

2) выявление сопутствующих заболеваний;

3) определение вида лечения (медикаментозное, использование физических факторов в лечении, хирургическое лечение или комплексное лечение);

4) определение объема предполагаемого хирургического вмешательства;

5) определение места лечения с учетом сопутствующих заболеваний (в стоматологической поликлинике или в челюстно-лицевом отделении стационара).

Обследование включает основные и дополнительные методы.

К основным методам относятся опрос, осмотр, пальпация и перкуссия. Опрос начинают с выяснения жалоб. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль, появление припухлости, язвы, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей лица, сухость во рту, ограничение открывания рта, нарушение речи, затрудненное глотание и др.

При жалобах на боль следует установить, прежде всего, локализацию боли. Боль может быть локализованной (в зубе, в челюсти, на языке, в височно-нижнечелюстном суставе, в мягких тканях какой-либо анатомической области и т.д.) или разлитой (вся половина лица или челюсти), иррадиировать в другие области или без иррадиации. Затем выясняют характер боли (острая и тупая, ноющая, сверлящая, жгучая, рвущая, дергающая), причину её возникновения (возникает ли она в результате воздействия раздражителей или самостоятельно), время ее появления (днем, ночью), продолжительность (кратковременная, длительная, постоянная), интенсивность (сильная, умеренная, слабая), прохождение боли (самостоятельно, при приеме лекарственных веществ и др.).

При жалобах на припухлость выясняют время появления припухлости, с чем связывает больной её появление, динамику процесса (быстро или медленно она увеличивается, уменьшается или находится в неизменном состоянии), сопровождается ли болевыми ощущениями, нарушениями жизненно важных функций (жевания, глотания и т.д.), изменение общего состояния больного и т.д.

При жалобах на дефект или деформацию челюстно-лицевой области выясняют их происхождение (врожденные или приобретенные), функциональные нарушения (зрение, слух, обоняние, жевание, дыхание), эстетические нарушения, динамику процесса (быстро, медленно дефект или деформация челюстно-лицевой области увеличивается, уменьшается в размере, или находится в неизменном состоянии). В случае, если дефект и деформация являются приобретенными, то необходимо установить причину (травма, онкологический процесс, ранее проведенные операции и т.д.), а если врожденным – уточнить семейный анамнез (наследственность). Также следует уточнить о ранее проведенных лечебных мероприятиях и их сроки.

При наличии жалоб на сухость во рту определяют возможную причину, длительность (как давно появилась сухость), связывает ли больной возникновение сухости с приемом пищи, возникают ли при этом болевые ощущения, имеются ли сопутствующие общесоматические заболевания и т.д.

При жалобах на ограничение открывания рта необходимо выяснить причину ее появления, давность, наличие болевых ощущений, ограничение открывания рта (постоянное или изменяющееся в течение суток), динамику процесса.

При жалобах на нарушение речи необходимо выяснить причину (какое-либо заболевание челюстно-лицевой области или другие заболевания). В случае, если нарушение речи с детского возраста, следует уточнить обращение его к другим специалистам, в том числе к логопеду.

При жалобах на затрудненное глотание уточняют наличие воспалительных процессов челюстно-лицевой области, заболеваний ЛОР-органов, болевых ощущений, связь с приемом и характером пищи, временем суток (постоянное или изменяющееся в течение суток).

При жалобах на нарушение носового дыхания выясняют длительность нарушения, причину, сезонность, наличие отделяемого из носовых ходов и его характер, о ранее проведенных лечебных мероприятиях, сроки их проведения, эффективность.

При жалобах на нарушение прикуса прежде всего следует определить давность его, наличие в анамнезе травм челюстей, наличие функциональных нарушений (жевания, глотания и т.д.), болевых ощущений. Выяснить о ранее проведенных лечебных мероприятиях, сроках их проведения, эффективность.

При жалобах на нарушение чувствительности следует выяснить причину, характер нарушения (повышенная чувствительность, пониженная чувствительность, отсутствие чувствительности, болезненная чувствительность), о ранее проведенных лечебных мероприятиях и их эффективности.

При жалобах на появление новообразования выясняют длительность, динамику процесса (быстрое, медленное увеличение или без изменений), наличие болевых ощущений, функциональных нарушений (зрение, слух, обоняние, жевание, дыхание), обращение за медицинской помощью к специалистам, сроки и объем оказанной помощи.

Далее выясняют историю развития настоящего заболевания. При этом устанавливают длительность заболевания, с каких симптомов оно началось. Что, по мнению больного, послужило причиной заболевания. Определяют динамику развития патологического процесса. Выясняют, обращался ли за медицинской помощью или лечился самостоятельно. При обращении за медицинской помощью уточняют объем леченых мероприятий и их результат. Собирая анамнез настоящего заболевания, важно уделить пристальное внимание истории жизни больного. Непосредственное внимание должно быть уделено ранее перенесенным или хроническим заболеваниям, их течению, остаточным явлениям. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, гепатиты. Врачу-стоматологу необходимо уточнить также находится ли больной на диспансерном наблюдении по поводу данного заболевания, систематический прием лекарственных препаратов, общее состояние на данный момент. Все это поможет избежать неотложных состояний связанных с общесоматическим заболевание. Очень важным является сбор аллергологического анамнеза, – какие аллергические реакции были на медицинские препараты, вакцины и сыворотки, как они проявлялись (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).

После получения полной информации о жалобах врач приступает к внешнему осмотру. Осмотр больного в принципе начинается уже с того момента, когда больной входит в хирургический кабинет. Выражение лица, походка, дыхание, речь больного позволяют предварительно оценить его общее состояние. В клинике хирургической стоматологии в условиях стоматологической поликлиники проводят наружный осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта и при необходимости осмотр всей поверхности тела.

В работе осмотр больного проводится одновременно с пальпацией и перкуссией.

При наружном осмотре челюстно-лицевой области, прежде всего, обращают внимание на цвет кожных покровов и конфигурацию лица. Физиологический цвет кожи может быть бледным, бледно-розовым и смуглым. При различных патологических процессах местного характера или заболеваниях внутренних органов и систем цвет кожи может иметь патологический бледный цвет или же может быть красным, цианотичным, землистым, бронзовым, желтушным, синюшным. При осмотре кожи необходимо обратить внимание на наличие пигментации или депигментации. При обнаружении их определяют локализацию и размеры. При осмотре кожи также нужно обратить внимание на сосудистые изменения (гемантоэктазии, «сосудистые звездочки») и их локализацию; кровоизлияния, их локализацию, размеры цвет, болезненность и подвижность; на наличие язв, их количество, размеры, локализацию, края, поверхность, болезненность.

При осмотре конфигурации лица определяют симметричность правой и левой половины, на правильность формы носа, губ, линии Купидона, подбородка. Конфигурация лица может нарушаться за счет каких-либо врожденных или приобретенных дефектов и деформаций, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, при переломах костей лицевого скелета со смещением отломков, при доброкачественных и злокачественных опухолях, термических поражениях и других патологических процессах. Независимо от причины, приводящей к нарушению конфигурации лица, необходимо определять локализацию, размеры, цвет и другие характеристики, полученные не только при осмотре, но и при пальпации.

Осматривая больного с припухлостью, прежде всего, необходимо уточнить её локализацию, распространение (разлитая, ограниченная), чёткость границ, цвет и состояние кожного покрова над припухлостью (физиологической окраски, натянута, блестящая, не собирается или собирается в складку, гиперемирована, цианотична, бледна).

При наружном осмотре больного с деформацией лица необходимо отметить, в какой области локализуются изменения, какие анатомические образования (челюсти, нос, губы, веки, щеки и др.) изменены, в чём выражаются эти изменения (укорочение, увеличение, искривление, рубцовые вывороты или сужение естественных отверстий и др.).

Осмотр полости рта. Для осмотра полости рта врач-стоматолог использует смотровые инструменты, такие как стоматологический зонд, пинцет, зеркало. Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия полости рта, затем слизистой щеки, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, языка и подъязычной области.

При осмотре слизистой оболочки преддверия полости рта необходимо обратить внимание на цвет, влажность, наличие тяжей, рубцов.

Осмотр преддверия рта проводят при сомкнутых че­люстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зерка­лом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешу­ек, корок. Определяют глубину преддверия полости рта, обращая внимания на место прикрепления, форму уздечек верхней и нижней губы. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обус­ловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки

этих желез. У этих отверстий при фик­сации рта в открытом положении можно наблюдать скоп­ление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю по­верхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажнен­ность. По линии смыкания зубов в заднем отделе распола­гаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизи­стой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхнего второго большого коренного зуба справа и слева открываются выводные протоки околоушных слюнных же­лез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке щеки могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов — прикуса. По современной класси­фикации все существующие виды прикуса делят на физиологичес­кий и патологический. При переломах челюстей необходимо описать характер нарушения прикуса: указать направление смещения отломков челюсти, величину смещения в см, указать величину разобщения прикуса при его изменении в результате перелома. Затем осматривают зубы и краевой пародонт. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощу­щений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выра­ботать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зу­бов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо ос­матривать зубы нижней челюсти.

Обращают внимание на цвет, форму и величину зубов. Откло­нение от обычной формы может быть обусловлено лечением или ано­малией. Известно, что некоторые формы аномалий зубов (зубы Гетчинсона, Фурнье) характерны для определенных заболеваний.

Перкуссия — постукивание по зубу. Она применяется для определения состояния периодонта. Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда уда­ры имеют боковое направление. Для перкуссии используют ручку зонда или пинцета. Если в периодонте нет очага воспаления, то перкуссия не сопровождается болью. При наличии воспалительного процесса в периодонте от перкуссии возникает болевое ощущение. При прове­дении перкуссии удары должны быть легкими и равномер­ными. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возмож­ность больному сравнить ощущение в здоровом и поражен­ном зубе.

После осмотра и перкуссии зубов отмечают зубную формулу. Устанавливают наличие и локализацию кариозных поражений, зубных отложений, степень подвижности, наличие патологических десневых карманов и характер отделяемого из них. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения и механическую нагрузку. При отсутствии того или иного зуба необходимо выяснить, был ли зуб удален ранее или его не было. В последнем случае необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование для определения наличия непрорезовавшегося зуба. Отмечают наличие искусственных зубов и ортопедических конструкций.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзуб­ные промежутки. По месту зубодесневого соединения об­разуется бороздка.

Осмотр собственно полости рта

При исследовании собственно полости рта, в первую очередь производят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесова­тый оттенок, что указывает на явление пара- или гипер­кератоза.

Осматривая небо, определяют форму твердого неба (высокоизогнутое, уплощенное), подвижность мягкого неба, замыкание им носоглоточного пространства (при произношении протяжного звука «а-а»), наличие различного рода приобретенных и врожденных дефектов. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние слизистой оболочки и выраженность сосочков, наличие деформации (рубцовые искривления, сращения с подлежащими тканями, дефект языка, уплотнения, инфильтрация) и другие его изменения.

Осмотр языка начинают с определения состояния со­сочков, особенно при наличии жалоб на изменение чув­ствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологичес­ких изменений в полости рта при кандидозе. Иногда про­исходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Та­кое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от раздражителей, особенно химических. При атрофии сосочков языка его поверхность становится гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иног­да и вся слизистая оболочка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при зло­качественной анемии и носит название гюнтеровского глос­сита (по имени автора, описавшего его впервые). Может отмечаться и гипертрофия сосочков, которая, как прави­ло, не причиняет беспокойства больному.

При обследовании языка следует помнить, о необходимости осмотра боковых поверхностей языка в области моляров и корня языка, где нередко локализуются злокачественные новообразования.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретен­ный). Необходимо отличать макроглоссию от отека. Язык может быть складчатым при наличии значительного коли­чества продольных складок, однако больные могут об этом не знать, так как в большинстве случаев это их не беспо­коит. Складчатость проявляется при расправлении языка. Больные принимают их за трещины. Различие состоит в том, что при трещине целость эпителиального слоя нарушена, а при складке эпителий не поврежден.

При осмотре дна полости рта обращают внимание на сли­зистую

оболочку. Особенностью ее является податливость, наличие складок, уздечки языка и выводных протоков слюн­ных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У ку­рильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок.

При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвы­шения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Пальпация. Под пальпацией понимают клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Различают обычную и бимануальную пальпацию.

Пальпацию мягких тканей щеки и дна полости рта лучше всего производить двумя руками (бимануально). Указательным пальцем одной руки пальпируют со стороны слизистой оболочки полости рта, а одним или несколькими пальцами другой руки осуществляют пальпацию снаружи - со стороны кожи. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.

Для пальпаторного исследования языка просят больного высунуть его наружу. Затем большим и указательным пальцами левой руки с помощью марлевой салфетки берут язык за кончик и фиксируют в таком положении. Пальпацию производят пальцами правой руки.

Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей проводят пальцами одной руки (обычная пальпация), а другой рукой

удерживают голову в необходимом для этого положении.

Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Рекомендуется пальпировать в направлении от «здорового» к «больному».

Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (собирается в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов.

Флюктуация (fluctuare - волнообразно колебаться), или зыбление - симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку, в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах).

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальной, вертикальной). Важнейшее, а порой решающее значение, при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов.

Пальпация лимфатических узлов. Путем пальпации определяют состояние подподбородочных, поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клет­чатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач накладывает пальцы на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Перекатывая под пальцами пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность, болезненность и спаянность лимфатических узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально определяют также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов указываются в см. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму - наибольший и наименьший размеры.

Ощупывание поднижнечелюстных лимфатических узлов является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний, онкологических процессов, а также воспалительных процессов. Для пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову, а 2-ым, 3-ым, 4-м пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывает лимфатические узлы.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя их по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства.

Далее позади ушных раковин с обеих сторон пальпируют околоушные лимфатические узлы, после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующую область, пальпируют затылочные лимфатические узлы.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

При пальпации передних и задних шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Пальпацию проводят в направлении сверху вниз.

В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об

изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических областей.

Исследование костей лицевого скелета, челюстей начинают с внешнего осмотра, обращая внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, изменений в различных отделах челюстей.

При обследовании лицевого скелета больного с травмой челюстно-лицевой области отмечают симметричность наружного носа, болезненность при пальпации носовых костей. Выраженность западения переносицы, выраженность симптома «ступеньки». Далее проводят осевую нагрузку на скуловые дуги, верхнюю челюсть, отмечая при этом выраженность болевого синдрома и локализацию боли. Последовательно следует определить локализацию боли при осевой нагрузке на нижнюю челюсть и наличие симптома «ступеньки» в области нижнечелюстного края, выраженность крепитации костных отломков при пальпации, наличие патологической подвижности костных фрагментов.

При наличии дефекта или деформации челюстно-лицевой области подробно описывают характер деформации, локализацию и границы дефекта, приводящего к деформации, состояние кожи на границе с дефектом. При наличии рубцовой деформации необходимо описать ее размеры (в см), цвет рубца, болезненность при пальпации, консистенцию рубца, связь с окружающими тканями.

При наличии врожденной патологии лица описывают выраженность дуги Купидона (нарушена, не нарушена), размеры расщелины губы, неба по линии А; вид расщелины: односторонняя, двусторонняя, полная, неполная, сквозная; наличие деформации альвеолярного отростка верхней челюсти; положение межчелюстной кости.

Исследование челюстей. Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обуславливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления.

Исследование верхней челюсти. При обращении больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Однако для установления патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях - определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию: при наличии выделений из носа - их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации — ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т.д.), размеры, локализацию и др. Для выявления перфорации верхнечелюстной пазухи в числе других методов обследования иногда проводят носоротовую пробу.

Исследование нижней челюсти. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижних челюстей.

Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Более целесообразным следует считать измерение индивидуальной нормы открывания рта на основании измерения ширины пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), то это можно считать нормой.

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица при ее движениях в ту или иную сторону. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы вводят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым процессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне второго верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением секрета из устья протока, определяя при этом характер секрета (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того, чтобы осмотреть выводной проток поднижнечелюстной или подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя поднижнечелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяется наличие в протоке камня или воспалительного инфильтрата. Производя пальпацию со стороны полости рта и поднижнечелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва (n.trigemini) оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя место выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы: при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят больного закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть.

Лицевой нерв (n.facialis) иннервирует мимические мышцы ли-

ца, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

При исследовании функции языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Блуждающий нерв (n.vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей – возвратного нерва (n.recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы неба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого неба и голосовых связок, а также наблюдении за актом глотания.

На основании данных опроса, осмотра и основных методов исследования (пальпации и перкуссии) выставляется предварительный диагноз. Для уточнения диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительных методов исследования.