5. Выбор антибактериального средства с учетом особенностей больного (макроорганизма), течения заболевания и клинической фармакологиии препаратов

5.1. Особенности заболевания

На выбор антибактериального лечения влияют следующие факторы:

• тяжесть заболевания;

• характер инфекции (острая, хроническая; амбулаторная, госпитальная);

• нейтропения/агранулоцитоз, иммунодефицит;

• сопутствующая патология: сахарный диабет, наличие у больного внутривенного катетера, артериовенозного шунта.

5.1.1. Тяжесть заболевания. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, антибактериальная терапия назначается неотложно, уже при подозрении на бактериальную инфекцию (см. раздел 1.2.). В этом случае целесообразно назначить антибактериальные средства с широким спектром действия, в некоторых случаях комбинацию препаратов. В частности, при сепсисе с неустановленным источником назначается комбинация двух антибактериаль­ных средств для подавления как грамположительных, так и грамотрица тельных микроорганизмов. Кроме того, при сепсисе в патогенезе патологического процесса немаловажное, а иногда и определяющее значение имеют факторы, являющиеся не проявлением, а последствием инфекцинного процесса, такие как токсинемия, угнетение насосной функции сердца, поражение эндотелия сосудов, синдром внутрисосудистого свертыва­ния крови (ДВС-синдром), снижение объема циркулирующей крови, септи­ческий шок. В этом случае антибактериальная терапия, даже адекватная, не приводит к улучшению состояния больного и прогноза, а ведущее значение приобретает коррекция ДВС-синдрома (гепарин, антиагреганты, плазмаферез), восстановление объема циркулирующей плазмы, кардиотонические средства.

5.1.2. Характер инфекции. Влияет на выбор антибактериальных средств. В частности, при хронических, длительно текущих инфекциях (хронический бронхит, пиелонефрит и др.) возможна смена первоначального возбудителя, появление и селекция новых, устойчивых штаммов микроорганизмов. Важным фактором в этом случае является информация о предшествующем использовании антибиотиков и их эффективности, адекватные по длительности курсы лечения.

В генезе госпитальной (или внутрибольничной) инфекции преобладают грамотрицательные микроорганизмы, пенициллинустойчивые стафилококки, энтерококки, как правило, обладающие множественной резистентностью. У больных в отделении интенсивной терапии возрастает роль синегнойной палочки, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата.

5.1.3. Агранулоцитоз. У больных с инфекцией, возникшей на фоне нейтропении или агранулоцитоза, необходимо использовать только антибактериальные средства с бактерицидным действием (табл. 14), учитывая сниженные защитные возможности макроорганизма. У этих больных необхо­димо неотложное назначение антибактериальных средств, т.к. инфекция час­то характеризуется быстропрогрессирующим, иногда молниеносным тече­нием при относительной скудности клинических проявлений.

5.1.4. Сопутствующие заболевания. Следует учитывать при назначении антибактериального лечения. В частности, у больных с наличием внутривенного катетера наиболее частой причиной бактериемии являются грамположительныс аэробные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidеrmidis, Enterococcus spp.) или грамотрицательные бактерии (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa). У больных, получающих парентеральное питание, наряду с указанными микроорганизмами, возможно развитие грибковой инфекции (Candida spp.). S. aureus и S. epidrmidis являются наиболее частыми причинами бактериемии у больных с артериовенозным шунтом. После стоматологических процедур (экстракция зуба и др.) часто в крови выявляются Streptococcus viridans и анаэробы полости рта.