Синусовая аритмия

Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов воз­буждения в самом синусовом узле. Она бывает трех видов:

1. Дыхательная аритмия	Налицо зависимость от фаз дыхания. При вдохе частота сердечных сокращений постепен­но увеличивается, а при выдохе замедляется
2. Синусовая аритмия, независящая от дыхания Различают два варианта недыхательной синусовой аритмии:	В отличие от дыхательной аритмии она не ис­чезает при задержке дыхания
	а. Периодический — постепенное уско­рение и постепенное замедление сердечных сокращений независимо от дыхания
	б. Апериодический — отсутствует по­степенность в ускорении и замедлении сер­дечной деятельности
3. Желудочко-фазовая синусовая аритмия	Зависит от сокращений желудочков и чаще всего наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде

Незначительные, едва уловимые колебания частоты сердечных сокращений в зависи­мости от фаз дыхания наблюдаются постоянно и их считают чисто физиологическим явле­нием. О дыхательной аритмии в клинике говорят только тогда, когда такие колебания сер­дечного ритма выражены более резко. Синусовая аритмия часто сочетается с синусовой брадикардией и сравнительно реже — с синусовой тахикардией.

Механизм. Дыхательная аритмия физиологическое явление. Она вызывается рефлек­торными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в связи с фазами дыхания. Это происходит по пути нескольких рефлексов, оказывающих влияние во время дыхания на функцию синусового узла.

Неравномерное созда­ние импульсов в синусо­вом узле зависит от:	Рефлекса Бейнбриджа. Во время вдоха больший приток крови к сердцу повышает давление на барорецепторы правого предсердия и полые вены. Это приводит к стимуляции симпатического нер­ва и ускорению частоты сердечных сокращений. Выдох приводит к обратному эффекту
	Прессорного рефлекса. Во время вдоха увеличи­вается ударный объем и аортальное давление, ко­торое раздражает прессорные рецепторы в дуге аорты и каротидном синусе и вызывает вагусный эффект. Он наступает спустя 4—6" от начала вдоха
	Рефлекса Геринга—Брейера. Растяжение легкого во время вдоха раздражает окончания афферент­ных нервных волокон и вызывает угнетение блуж­дающего нерва с учащением сердечных сокраще­ний. Во время выдоха происходит стимуляция блуждающего нерва и замедление сердечных со­кращений
	Гуморальных изменений и хеморецепторного ре­флекса в связи с дыханием. Во время вдоха пар­циальное напряжение CO2 падает, а при выдохе повышается

Недыхательная аритмия также может быть результатом колебаний тонуса вегетатив­ной нервной системы, которые, однако, не зависят от фаз дыхания. В части случаев игра­ют роль ограниченные изменения в области синусового узла (гипоксия, воспаление, деге­нерация, склероз).

Этиология. Дыхательная аритмия — явление физиологическое. Она не имеет особого клинического и диагностического значения. Встречается часто и наблюдается:

У здоровых людей всех возрастов с функционально годным сердцем Чаще всего у подростков в пубертатном возрасте и у стариков

При вегетативных на­рушениях, сопровож­дающих

Несердечные заболевания: температурные состояния, инфекционные заболевания и период реконвалесцен-ции после них, туберкулез легких, эмфизему, ожирение, гипертонию, плевро-перикардиальные сращения, повышенное внутримозговое давление Сердечные заболевания (редко): ревмокардит, кардио­склероз, миокардиосклероз, инфаркт миокарда, по­роки аортального и митрального клапанов Лекарственные воздействия: морфин, наперстянка, ваготоники

Выраженную дыхательную аритмию оценивают как благоприятный симптом и она имеет хороший прогноз.

Дыхательная аритмия обычно исчезает при органических сердечных заболеваниях, как:

миокардит ревмокардит декомпенсация сердца врожденные пороки сердца

Это правило имеет очень относительное диагностическое значение. Сердечные забо­левания, хотя и в редких случаях, могут сопровождаться стойкой, даже усиленной ды­хательной аритмией. Как правило, синусовая аритмия исчезает или уменьшается после развития декомпенсации сердца. Однако декомпенсация тем меньше влияет на дыхатель­ную аритмию, чем больше частота сердечных сокращений, а также и чем старше возраст больного. После компенсации дыхательная аритмия снова появляется в еще более вы­раженной форме. Дыхательную синусовую аритмию не наблюдают при дефекте межпредсердной перегородки; если такая налицо, это означает наличие незначительного шунта.

Появление сильно выраженной синусовой аритмии и синусовой брадикардии во вре­мя лечения наперстянкой обычно указывает на интоксикацию ею. Морфин и другие, по­вышающие вагусный тонус, факторы могут вызвать значительную синусовую аритмию.

Недыхательную синусовую аритмию можно встретить у здоровых людей с вегетатив­ной дистонией, после физических усилий, в период восстановления после болезни, но она гораздо чаще выявляется у людей с больным сердцем — при свежем инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисовыми препаратами, атеросклеротическом миокардиосклерозе, ревмокардите, миокардиопатиях. В первые дни острого задне-нижнего инфаркта миокар­да очень часто наблюдается сильно выраженная недыхательная синусовая аритмия и синусовая брадикардия.

Следует отметить, что выявление синусовой аритмии не может ни исключить, ни под­твердить наличия органического заболевания сердца.

Гемодинамика при ней нисколько не изменяется.

Клиническая картина

Дыхательная аритмия

Субъективные симптомы Жалоб нет Объективные симптомы Частота сердечных сокращений зависит от фаз дыхания: ускорение сердечных сокращений и учащение пульса во время вдоха и постепенное замедление во время выдоха Сердечные тоны не изменяются по силе и звучности
Аритмия исчезает после раздражения симпатического нерва	Задержка дыхания После атропина или амилнитрата После физических усилий После психического возбуждения
Аритмия усиливается после раздражения блуждающего нерва	Глубокое дыхание В состоянии покоя или сна—„аритмия покоя" При нажиме на каротидный синус или пробе Вальсальвы
Сопровождается часто синусовой брадикардией и другими ваготоническими симптомами

Главными диагностическими критериями дыхательной аритмии являются: выявление связи с фазами дыхания и исчезновение после задержки дыхания или атропина.

Установлена определенная зависимость между психической активностью и дыхатель­ной аритмией. Психические напряжения обычно вызывают тормозное воздействие на цен­тры блуждающего нерва. Любое ослабление тормозного влияния коры головного мозга повышает активность блуждающего нерва, и поэтому дыхательная аритмия хорошо вы­ражена во время сна.

Недыхательная синусовая аритмия

	Субъективные симптомы Жалобы обычно отсутствуют Иногда сердцебиение, прекордиальный диском­форт
	Объективные симптомы Не исчезает при задержке дыхания Сила и звучность сердечных тонов не изменяются Может возникнуть после физических усилий Атропин не всегда купирует ее
Периодическая аритмия:	Постепенное ускорение и замедление частоты сердеч­ных сокращений независимо от дыхания
Апериодическая аритмия:	Ускорение и замедление частоты сердечных сокращений происходит неравномерно, без постепенных переходов и независимо от дыхания

Электрокардиографические критерии синусовой аритмии

1. Волна Р синусового происхождения — положительная во II и отрицатель­ная в aVR отведении, с нормальной электрической осью (АР)

2. Постоянный и нормальной продолжительности интервал Р—R (0,12-^-0,22 секунды)

3. Волна Р постоянной формы во всех отведениях

4. Частота 45—100 в минуту; иногда ниже 45 и выше 100 в минуту

5. Неправильный ритм с разницей между длиной самого большого и самого короткого интервала Р—Р, соотв. R—R, 0,16 секунды или больше

При синусовой аритмии интервалы Р—R и форма волны Р могут быть постоянными, но нередко наблюдается небольшое повышение волны Р с более длинным интервалом Р—R во время ускорения и более низкая волна Р с более коротким интервалом Р—R во время замедления сердечных сокращений.

Синусовая аритмия, особенно при сочетании с синусовой брадикардией, часто со­провождается перемежающимся появлением узлового замещающего ритма, в сочетании или без атриовентрикулярной диссоциации. Это происходит, когда частота атриовентрикулярного узла одинакова или больше частоты синусового узла.

Дыхательная аритмия

Самый длинный интервал R—R 0,44 секунды Самый короткий интервал R—R 0,28 секунды Разница 6,16 секунды (Синусовая аритмия)

1. Интервалы R—R постепенно укорачиваются при вдохе и удлиняются при выдохе

2. Разница между самым длинным и самым коротким интервалом R—R равна 0,16 секунды

3. Волна Р синусового происхождения и расположена нормально перед комплексом QRS

Недыхательная аритмия

Периодическая. Периоды укорочения и удлинения интервалов Р—R сохраняют­ся и после остановки дыхания. Они длятся дольше одной дыхательной фазы

Апериодическая. Отсутствует постепенное удлинение и укорочение интервалов R—R. Значительная аритмия сохраняется и после остановки дыхания

Диагноз дыхательной синусовой аритмии не вызывает трудностей и его можно по­ставить без электрокардиограммы.

При дифференциальном диагнозе недыхательную синусовую аритмию, особенно ее апериодическую форму, наблюдаемую редко, следует отличать от:

Полной аритмии при мерцании предсердий, особенно при атриовентрикулярной блокаде высокой степени

Экстрасистолии— предсердной и синусовой

Частичной атриовентрикулярной блокады II степени

Синоаурикулярной блокады, отказе синусового узла

При выслушивании апериодическая синусовая аритмия может напоминать полную аритмию при мерцании предсердий или частых экстрасистолах. В отличие от них, при си­нусовой аритмии нет изменения силы и звучности сердечных тонов. В некоторых случаях даже и электрокардиографически трудно отличить недыхательную апериодическую сину­совую аритмию от синваурикулярной блокады и от поздно появляющихся предсердных экстрасистол. При Синоаурикулярной блокаде длинные паузы равны сумме двух или большего числа нормальных интервалов R—R. На наличие предсердной экстрасистолы указывает изменение формы экстрасистолической волны Р и более длинная диастолическая фаза после экетрасистолы.

Лечение. Синусовая аритмия не требует лечения. При сильно выраженной ваготонии уместно применять атропинизацию. Недыхательная синусовая аритмия, являющаяся результатом сердечного заболевания или лекарственного воздействия, требует лечения основного заболевания или отмены соответствующего медикамента.

Прогноз синусовой аритмии в большинстве случаев очень хороший. При недыхатель­ной синусовой аритмии прогноз определяется природой основного заболевания.