I. Номотопические нарушения ритма

(Нарушенное образование импульсов в синусовом узле)

1. Синусовая тахикардия

2. Синусовая брадикардия

3. Отказ синусового узла (остановка, пауза, стоп)

II. Эктопические (гетеротопные) нарушения ритма (импульс возбуждения зарождается вне синусового узла)

А. Пассивные или заместительные

(Эктопический очаг с его обычным автоматизмом принимает на себя функцию водителя сердечного ритма ввиду понижения функции сину­сового узла)

1. Узловые заместительные систолы и узловой ритм

2. Желудочковые заместительные систолы и желудочковый ритм (идиовентри­кулярные сокращения и ритм)

3. Мигрирующий водитель ритма между синоаурикулярным и атриовентрику­лярным узлами (мигрирующий ритм)

Б.Активные

(Эктопический очаг с патологически повышенной возбудимостью преодолева­ет синусовый ритм и становится водителем сердечного ритма)

1. Предсердные

а. Предсердные экстрасистолы б. Предсердная тахикардия в. Трепетание предсердий г. Мерцание предсердий

2. Узловые

а. Узловые экстрасистолы б. Узловая тахикардия

3. Желудочковые

а. Желудочковые экстрасистолы б. Желудочковая тахикардия в. Трепетание желудочков г. Мерцание желудочков

Нарушения проводимости возбуждения

Схема нарушений проведения возбуждения.

А. Синоаурикулярная (S—А) блокада

Б. Внутрипредсердная блокада

В. Атриовентрикулярная (А—V) блокада

1. Первой степени атриовентрикулярная блокада

2. Второй степени атриовентрикулярная блокада а. Тип Самойлова—Венкебаха (Мобитца тип I) б. Мобитца тип II

3. Третьей степени (полная) атриовентрикулярная блокада Г. Внутрижелудочковая блокада

1. Блокада правой ножки пучка Гиса а. Полная б. Неполная

2. Блокада левой ножки пучка Гиса а. Полная б. Неполная

3. Левая гемиблокада

а. Левая передняя гемиблокада б. Левая задняя гемиблокада

4. Билатеральная (двойная) блокада ножек пучка Гиса

5. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости Д. Блокада на выходе („exit block") — блокада около эктопического очага возбуждения

Сочетание нарушенного образования и нарушенного проведения возбуждения

А. Атриовентрикулярная (А—V) диссоциация

1. Полная

2. Неполная Б. Парасистолы

1. Предсердные

2. Узловые

3. Желудочковые

4. Комбинированные

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа Паркинсона — Уайта, синдром WPW)

Другой, удобной для практики классификацией является следующая:

1. Тахикардии (частота больше 100 в минуту)

Наджелудочковые: синусовая, предсердная, узловая, мерцание пред­сердий, трепетание предсердий

Желудочковые: желудочковая тахикардия, мерцание желудочков, тре­петание желудочков

2. Брадикардии (частота менее 50 в минуту)

Наджелудочковые: синусовая, отказ синусового узла, синоаурикуляр­ная блокада, узловой ритм

Желудочковые: атриовентрикулярная блокада, I, II и III степени (полная атриовентрикулярная блокада)

3. Аритмии: экстрасистолы, абсолютная аритмия при мерцании предсердий или при их трепетании с изменяющейся атриовентрикулярной блокадой Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением отдельных сокращений желудочков или с изменением степени блокады Синоаурикулярная блокада с выпадением отдельных сокращений или с изменением степени блокады Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией. Парасистолия

ЭТИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ

Существенное значение для практики имеет систематизация наиболее главных фак­торов, которые могут вызвать разные виды сердечных аритмий и нарушения проводимости.

Очень важно отличать нарушения ритма, вызванные органическим повреждением миокарда, от нарушений его, обусловленных функциональными нервными и нейро-гуморальными расстройствами. Следует иметь в виду также возможность сочетания органичес­ких и функциональных факторов.

Причины аритмий и нарушений проводимости бывают:

I. Функциональными — при здоровом сердце:

Психогенными (кортико-висцеральными). Рефлекторными (висцеро-кардиальными).

II. Органическими — при различных заболеваниях сердца:

Коронарная ишемия — коронарный атеросклероз с или без инфаркта миокарда.

Гемодинамическими: пороки клапанов, гипертония, легочное сердце и другие факторы, вызывающие нагрузку и гипертрофию миокарда; сердечная недостаточ­ность и шок разной этиологии.

Инфекционн о-т оксическими: ревматизм, вирусные инфекции, очаго­вые инфекции, скарлатина, дифтерия, пневмония, брюшной тиф и др. Речь идет о мио­кардитах, токсикоинфекционной дистрофии миокарда или нейро-вегетативных наруше­ниях в связи с инфекционным процессом. Сюда относятся, и инфекционно-аллергические и токсико-аллергические поражения миокарда в самом общем смысле этого понятия.

Миокардиопатии — вторичные или первичные, в том числе гипертрофическая и конгестивная миокардиопатия неизвестной этиологии, алкогольная и послеродовая миокардиопатия.

III. Токсическими — при интоксикации наперстянкой, строфантином, анестетиками, адреналином, кофеином и др.

IV. Гормональными — при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, беременно­сти, менструациях, в период климактерия.

V. Электролитными — при гипокалиемии, гиперкалиемии и др.

VI. Механическими — при интракардиальной катетеризации, операциях и травмах сердца и легких.

VII. Врожденными—например, врожденная атриовентрикулярная блокада, синдром WPW.

Во многих случаях вопрос касается сочетания нескольких из перечисленных выше факторов.

Наиболее частой причиной нарушений ритма сердца и проводимости является ко­ронарная болезнь. Наблюдения, проводимые в отделениях для интенсивной терапии коро­нарных заболеваний, показали, что у 90—95% больных со свежим инфарктом миокарда налицо нарушения ритма и проводимости. Другой частой причиной нарушений ритма и проводимости является интоксикация препаратами наперстянки и (или) гипокалиемия. Некоторые аритмии очень характерны для интоксикации наперстянкой — желудочковые экстрасистолы в виде бигеминии, непароксизмальной узловой тахикардии — особенно при наличии мерцаний предсердий, предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой. Гипертоническая болезнь в сочетании с или без коронарного склероза и ревма­тические пороки клапанов также нередко приводят к нарушениям ритма и проводимости. В течение последних десяти лет отмечается, что миокардиты и миокардиопатии занимают все более существенное место в этиологии сердечных аритмий.

Синдром WPW встречается сравнительно редко, но в 70—75% случаев он сопровож­дается наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

Функциональные нарушения ритма при здоровом сердце встречаются очень часто. Наи­более важными экстракардиальными факторами, приводящими к возникновению сердеч­ных аритмий, являются: повышенная нервная возбудимость (невроз), острый или хрони­ческий стресс нервной системы, рефлекторные влияния при раздражении и патологиче­ском состоянии внутренних органов, нарушения обмена веществ, анемия, гипоксемия, эндокринные расстройства и др.