АНАТОМИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА 1

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СЕРДЦА 5

ПАТОГЕНЕЗ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ 22

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНЫМИ АРИТМИЯМИ 29

НОРМАЛЬНЫЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ 40

НАРУШЕНИЯ В ОБРАЗОВАНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ 41

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА В СИНУСОВОМ УЗЛЕ (НОМОТОПИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА) 41

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ 41

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ 46

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ 50

Вентрикулофазная синусовая аритмия 53

НАРУШЕНИЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ 209

ЭЛЕКТРОЛИТЫ И НАРУШЕНИЯ РИТМА 274

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 279

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 326

НАРУШЕНИЯ РИТМА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ПРЕПАРАТАМИ НАПЕРСТЯНКИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 339

Анатомия проводниковой системы сердца

Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, на­званную проводниковой системой. В нормальном сердце импульсы возбуждения возни­кают в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атриовентрикулярного узла. Затем они проводятся в желудочки через пучок Гиса, его правую и левую ножку и сеть волокон Пуркинье, и достигают сократительных клеток миокарда желудочков.

ПРОВОДНИКОВАЯ СИСТЕМА

1. Синусовый узел (синоатриальный, S—А-узел Keith и Flack)

2. Передний межузловой путь с двумя разветвлениями:

2а — пучок к левому предсер­дию (пучок Bachmann) 26 — нисходящий пучок к меж­предсердной перегородке и ат­риовентрикулярному узлу

3. Средний межузловой путь

4. Задний межузловой путь

5. Атриовентрикулярный (А—V) узел Ашоффа — Тавара

6. Пучок Гиса

7. Правая ножка пучка Гиса

8. Левая ножка пучка Гиса

9. Задняя ветвь левой ножки

10. Передняя ветвь левой ножки

11. Сеть волокон Пуркинье в же­лудочковой мускулатуре

12. Сеть волокон Пуркинье в пред­сердной мускулатуре

СИНУСОВЫЙ УЗЕЛ

Синусовый узел представляет собой пучок специфической сердечно-мышечной ткани, длина которого достигает 10—20 мм и ширина —3 —5 мм. Он расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия, непосредственно сбоку от устья верхней полой вены. Клетки синусового узла расположены в нежной сети, состоящей из коллагеновой и эла­стической соединительной ткани. Существует два вида клеток синусового узла — водителя ритма, или пейсмекерные (Р-клетки).и проводниковые (Т-клетки) (James et al.). P-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущест­венно функцию проводников. Клетки Р связываются как между собой, так и с клетка­ми Т. Последние, в свою очередь, анастомозируют друг с другом и связываются с клет­ками Пуркинье, расположенными около синусового узла.

В самом синусовом узле и рядом с ним находится множество нервных волокон сим­патического и блуждающего нервов, а в субэпикардиалыюй жировой клетчатке над синусовым узлом расположены ганглии блуждающего нерва. Волокна к ним исходят в основном из правого блуждающего нерва.

Питание синусового узла осуществляется синоатриальной артерией. Это сравнительно крупный сосуд, который проходит через центр синусового узла, и от него отходят мелкие ветви к ткани узла. В 60% случаев синоатриальная артерия отходит от правой венечной артерии, а в 40% — от левой.

Синусовый узел является нормальным электрическим водителем сердечного ритма. Через равные промежутки времени в нем возникают электрические потенциалы, воз­буждающие миокард и вызывающие сокращение всего сердца. Клетки Р синусового узла генерируют электрические импульсы, которые проводятся клетками Т в близкорасполо­женные клетки Пуркинье. Последние, в свою очередь, активируют рабочий миокард правого предсердия. Кроме того, по специфическим путям электрический импульс про­водится в левое предсердие и атриовентрикулярный узел.

МЕЖУЗЛОВЫЕ ПУТИ

Электрофизиологическими и анатомическими исследованиями в последнее десяти­летие было доказано наличие трех специализированных проводниковых путей в предсер­диях, связывающих синусовый узел с атриовентрикулярным: передний, средний и задний межузловые пути (James, Takayasu,5 Merideth и Titus). Эти пути образованы клетками Пуркинье и клетками, очень похожими на клетки сократительного предсердного мио­карда, нервными клетками и ганглиями блуждающего нерва (James).

Передний межузловой путь делится на две ветви — первая из них идет к левому предсердию и называется пучком Бахманна, а вторая спускается вниз и кпереди по меж­предсердной перегородке и достигает верхней части атриовентрикулярного узла.

Средний межузловой путь, известный под названием пучок Венкебаха, начинается от синусового узла, проходит позади верхней полой вены, спускается вниз по задней час­ти межпредсердной перегородки и, анастомозируя с волокнами переднего межузлового пути, достигает атриовентрикулярного узла.

Межузловые пути (вид с задней стороны сердца).

1. Синусовый узел. 2. Задний межузловой путь. 3. Средний межузловой путь. 4. Передний межузло­вой путь. 5. Пучок Бахмана. 6. Атриовентрику­лярный узел.

Задний межузловой путь, названный пучком Тореля, отходит от синусового узла, идет вниз и кзади, проходит непосредственно над коронарным синусом и достигает зад­ней части атриовентрикулярного узла. Пучок Тореля самый длинный из всех трех межуз­ловых путей.

Все три межузловые пути анастомозируют между собой недалеко от верхней части атриовентрикулярного узла и связываются с ним. В некоторых случаях от анастомоза межузловых путей отходят волокна, которые обходят атриовентрикулярный узел и сразу достигают его нижней части или же доходят до того места, где он переходит в начальную часть пучка Гиса.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ

Атриовентрикулярный узел находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, непосредственно рядом с ус­тьем коронарного синуса. Форма и размеры его разные: в среднем длина его достигает 5—6 мм, а ширина — 2—3 мм. Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток — Р и Т. Однако имеются значительные анатомические различия между синоаурикулярным и атриовентрикулярным узлами. В атриовентрикулярном узле гораздо меньше Р-клеток и незначительное количество сети коллагеновой соединитель­ной ткани. У него нет постоянной, центрально проходящей артерии. В жировой клет­чатке за атриовентрикулярным узлом, вблизи устья коронарного синуса, находится боль­шое число волокон и ганглиев блуждающего нерва. Кровоснабжение атриовентрикуляр­ного узла происходит посредством ramus septi fibrosi, называемой еще артерией атриовен­трикулярного узла. В 90% случаев она отходит от правой венечной артерии, а в 10% — от ramus circumflexus левой венечной артерии. Клетки атриовентрикулярного узла связы­ваются анастомозами и образуют сетчатую структуру. В нижней части узла, перед пере­ходом в пучок Гиса, клетки его располагаются параллельно друг другу.

ПУЧОК ГИСА

Пучок Гиса, названный еще и атриовентрикулярным пучком, начинается непосред­ственно в нижней части атриовентрикулярного узла, и между ними нет ясной грани. Пу­чок Гиса проходит по правой части соединительнотканного кольца между предсердиями и желудочками, названного центральным фиброзным телом. Эта часть известна под назва­нием начальной проксимальной или пенетрирующей части пучка Гиса. Затем пучок Ги­са переходит в задне-нижний край мембранозной части межжелудочковой перегородки и доходит до ее мышечной части. Это так называемая мембранозная часть пучка Гиса. Пучок Гиса состоит из клеток Пуркинье, расположенных в виде параллельных рядов с незначительными анастомозами между ними, покрытых мембраной из коллагеновой ткани (Sherf и James). Пучок Гиса расположен совсем рядом с задней некоронарной створкой аортального клапана. Длина его около 20см. Питание пучка Гиса осуществляет­ся артерией атриовентрикулярного узла.

Иногда от дистальной части пучка Гиса и начальной части его левой ножки отходят короткие волокна, идущие в мышечную часть межжелудочковой перегородки. Эти волок­на называются параспецифическими фибрами Махайма.

До пучка Гиса доходят нервные волокна блуждающего нерва, но в нем нет ганглиев этого нерва.

ПРАВАЯ И ЛЕВАЯ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Пучок Гиса в нижней части, названной бифуркацией, разделяется на две ножки — правую и левую, которые идут субэндокардиально или интракардиально по соответству­ющей стороне межжелудочковой перегородки. Правая ножка представляет собой длинный, тонкий, хорошо обособленный пучок, состоящий из множества волокон, имею­щих незначительные проксимальные разветвления или без таковых. В дистальной части правая ножка пучка Гиса выходит из межжелудочковой перегородки и достигает пе­редней сосочковой мышцы правого желудочка, где разветвляется и связывается анасто­мозами с волокнами сети Пуркинье.

Несмотря на усиленные морфологические изучения, проводимые в последние годы, структура левой ножки пучка Гиса остается невыясненной. Существуют две основные схе­мы строения левой ножки пучка Гиса. Согласно первой схеме (Rosenbaum и сотр.), левая ножка еще с самого начала делится на две ветви — переднюю и заднюю. Передняя ветвь — относительно более длинная и тонкая — достигает основания передней сосочковой мыш­цы и разветвляется в передне-верхней части левого желудочка. Задняя ветвь — относи­тельно короткая и толстая—достигает основания задней сосочковой мышцы левого желу­дочка. Таким образом внутрижелудочковая проводниковая система представлена тре­мя проводящими путями, названными Rosenbaum и сотр. фасцикулами, — правой ножкой, передней ветвью и задней ветвью левой ножки пучка Гиса. Множество электрофизиологических исследований поддерживают мнение о трехпучковой (трифасцикулярной) внутрижелудочковой проводниковой системе.

По второй схеме (James и сотр.) считается, что в отличие от правой ножки, левая не представляет собой обособленного пучка. Левая ножка еще в самом начале, отходя от пуч­ка Гиса, разделяется на множество варьирующих по числу и толщине волокон, которые веерообразно разветвляются субэндокардиально по левой стороне межжелудочковой пе­регородки. Два из множества разветвлений образуют более обособленные пучки — один, расположенный спереди, — в направлении передней, а другой сзади — в направлении задней сосочковой мышцы.

Как левая, так и правая ножка пучка Гиса, подобно межузловым путям предсердий, составлены из двух видов клеток — клеток Пуркинье и клеток, очень похожих на клетки сократительного миокарда.

Большая часть правой и передние две трети левой ножки кровоснабжаются септальными веточками левой передней нисходящей артерии. Задняя треть левой ножки питается септальными веточками задней нисходящей артерии. Существует множество транссептальных анастомозов между септальными веточками передней нисходящей венечной артерии и веточками задней нисходящей венечной артерии (James).

Волокна блуждающего нерва доходят до обеих ножек пучка Гиса, однако в провод­никовых путях желудочков нет ганглиев этого нерва.

ВОЛОКНА СЕТИ ПУРКИНЬЕ

Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса связываются анастомозами с обширной сетью клеток Пуркинье, расположенных субэндокардиально в обоих желу­дочках. Клетки Пуркннье представляют собой видоизмененные клетки миокарда, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков. Электрический импульс, поступающий по внутрижелудочковым проводящим путям, достигает клеток сети Пуркинье и отсюда переходит непосредственно к сократительным клеткам желудоч­ков, вызывая сокращение миокарда.

Нервные волокна блуждающего нерва не доходят до сети волокон Пуркинье в желу­дочках.

Клетки сети волокон Пуркинье питаются кровью из капиллярной сети артерий соот­ветствующего района миокарда.