Ситуационная задача № 4.

Больная З., 8 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в межлопаточную область.

Объективно состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Периферические л/узлы не увеличены. Подкожные вены на шее не увеличены. Перкуторно границы верхнего средостения несколько расширены вправо. Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, АД 120/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, хорошего наполнения, ЧСС 84 в мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

При Rg-графии выявлено округлое гомогенное образование правого гемиторакса, прилежащее к тени средостения. По КТ – объемное образование с четкими контурами, округлой формы, однородной структуры, плотное, до 5х6 см, расположенное в верхнем этаже заднего средостения в правом реберно-позвоночном углу.

Вопрос: Предварительный диагноз, локализация и наиболее вероятный морфологический вариант образования? Дифференциальный диагноз? Лечебная тактика?

Опухоли и кисты средостения

Медиастинальные опухоли – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза и происходящих из разнородных тканей, объединенных только лишь по анатомическому расположению.

Средостение (mediastinum) – комплекс жизненно важных органов и анатомических образований в грудной клетке, ограниченных спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, с боков – медиастинальной плеврой, сзади – грудным отделом позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер, снизу – диафрагмой и диафрагмальной фасцией, а наверху переходит в клетчаточные пространства шеи.

Топография средостения

Фронтальная плоскость, проходящая через заднюю стенку трахеи, условно делит средостение на переднее и заднее. Горизонтальная плоскость, проведенная через бифуркацию трахеи и между 4-м и 5-м грудными позвонками, условно делит переднее и заднее средостение на верхний и нижний отделы (Рис.1).

Рис.1. Отделы средостения:

I – передне-верхний;

I

I

III

I – передне-нижний;

III – задне-верхний;

I V – задне-нижний.

II

IV

Разделение полости средостения на передний и задний отдел важно в практическом отношении, что становится ясным на примере гнойных медиастинитов (абсцессы и флегмоны средостения). Исследования установили наличие действительной перегородки, отделяющей переднее средостение от заднего. Этой перегородкой является фасциальная пластинка, покрывающая переднюю поверхность бронхов и заднюю поверхность перикарда. Внизу она теряется в сухожильной части диафрагмы, а с боков вплетается в медиастинальные листки плевры (Л. А. Мейер).

Таблица №1. Содержимое отделов средостения

Средостение	Переднее	заднее
верхнее	вилочковая железа, верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты с ее ветвями: плечеголовным стволом, левыми сонной и подключичной артериями, диафрагмальные и возвратные гортанные нервы, грудной отдел трахеи и несколько групп медиастинальных лимфатических узлов	грудной отдел пищевода, блуждающие нервы, цепочки симпатических ганглиев, грудной проток, лимфатические узлы, непарная вена, добавочная непарная вена.
нижнее	сердце и перикард, диафрагмальные нервы, восходящая аорта, нижняя полая вена.	нисходящий отдел грудной аорты, грудной проток, непарная и полунепарная вены.

Для лучевой диагностики медиастинальных опухолей полезна предложенная еще в 1938 году Твайнингом схема деления средостения двумя горизонтальными и двумя вертикальными плоскостями, которые разделяют его на три отдела – перед­ний, средний и задний и три этажа – верхний, средний и нижний (рис.2.). Для это­го обычно используется условная схема деления средостения на рентгенограммах в боковой проекции. Граница между передним и среднем отделами проходит че­рез грудинно-ключичный сустав, между средним и задним отделами по задней стенке трахеи. Граница между верхнем и средним этажами расположена на уровне пятого грудного позвонка, между средним и нижним этажами - на уровне восьмого (Давыденко В.А. и соавт., 1971).

Рис.2. Схема деления средостения по Е. Твайнингу.