Этиология и патогенез невралгий

По общему смыслу всего того, что я вам сообщил до сих пор, вы, имели право заключить, что невралгии могут вызываться самыми разнородными процессами, и притом с довольно разнообразной локализацией. И это теоре­тическое заключение было бы вполне правильно: клинический опыт уже давно привел нас к нему. Поясню это несколькими примерами.

Опухоли в полости позвоночника могут сдавливать один или несколько чувствующих корешков и давать в районе их невралгические боли. И потому при этом страдании иногда наблюдается период корешковых невралгий задолго до того, как разовьется картина сдавления спинного мозга,

Кариес позвонков нередко дает невралгии того же механизма, т. е. вследствие сдавления корешков.

То же явление получается в результате ограниченного воспаления обо­лочек (местный менингит) или самых корешков (радикулит). Различные процессы, развивающиеся вблизи чувствующих нервов, могут вовлекать в страдание и эти последние, вызывая таким образом не­вралгии. Костная мозоль посл е перелома может дать приращение нерва; воспалительные процессы в тазовой полости могут вызвать расстройство кровообращения в тех или иных нервных стволах; рубцы в мягких тканях после нагноительных процессов вроде флегмон, карбункулов и т. ï. могут вовлечь в сращение какой-нибудь нерв и т. д. Главным, а иногда и един­ственным результатом всего этого могут быть невралгические боли.

Вы понимаете сами, что, характеризуя все такие случаи, вы на первый план поставите основное страдание, диагностируете опухоль, спондилит, менингит, костную мозоль, рубец и т. д., а невралгию будете считать просто одним из симптомов этого основного страдания.

Так действительно и поступают, и отсюда возникло представление о симптоматичеких невралгиях, как таких, когда процесс локализуется вне периферической нервной системы и вовлекает ее чисто случайно.

Этим симптоматическим невралгиям противостоят эссенциальные, когда у больного нельзя днагностировать никакого из перечисленных основных страданий. В таких случаях допускают, что основной про­цесс разыгрывается в самом нерве или корешке. Этот процесс не должен укладываться в какие-нибудь из известных уже нам рамок, вроде воспаления, так как тогда это был бы уже радикулит или неврит с болями, т. е. опять-таки с симптоматической невралгией. Поэтому па основании таких чисто теоретических соображений допускают, что при эссенциальных не­вралгиях дело идет о динамических изменениях в нервах — изменениях, которые нельзя в настоящее время открыть при помощи микроскопа.

Как относиться к такой классификации?

Здесь надо иметь в виду прежде всего один основной факт: по мере того, как растут и совершенствуются наши диагностические приемы, число эс­сенциальных невралгий все больше уменьшается, а число невралгий симпто­матических увеличивается. Невольно напрашивается мысль, что мы вынуждены находить эссенциальную невралгию там, где мы не можем устано­вить наличие симптоматической. С другой стороны, не особенно редко наблюдается, что случаи, распознанные клинически как эссенциальные, на аутопсии или операции оказываются симптоматическими.

Так, например, не раз бывало при невралгии тройничного нерва, по поводу которой удалялся гассеров узел: клинически имелась типичная невралгия без видимых признаков какого-нибудь основного страдания, а исследование гассерова узла открывало в нем грубо-анатомический процесс.

Много трудов было потрачено на то, чтобы провести границу между невралгиями и невритами и дать дифференциально-диагностические при­знаки для этого.

Однако чего-нибудь прочного достигнуть в этом отношении не удалось, и многие склоняются к мысли, что в основе некоторых невралгии лежат явления легкого неврита или, точнее, периневрита. Другими словами, и здесь дело идет о симптоматических невралгиях

На основании этого наиболее правильной представляется мне такая точка зрения, согласно которой во всех вообще невралгиях надо видеть спмптом какою-нибудь процесса или в самой нервной системе или по со­седству с ней. Эссенциальных невралгий в том смысла, как это было мною указано, не существует. А если мы не всегда можем определить то основное страдание, симптомом которого являются невралгические боли, то это за­висит только от несовершенства наших диагностических данных.

Если эту точку зрения вы попробуете проверить на фактах, то вы уви­дите, что она вполне приложила к тем случаям, где или клинически или ана­томически можно доказать симптоматический характер невралгии

Труднее обстоит дело с эссенциальными случаями Как понимать не­возможность определить клинически основное страдание, я только что сказал такая невозможность зависит от пробелов в наших знаниях А па осно­вании незнания чего-нибудь нельзя делать положительных заключений

Помочь решению вопроса могла бы патологическая анатомия но по отношению к невралгиям ее почти нет, или, точнее, она находится еще в за­чаточном состоянии. То, что мы знаем, например исследование вырезанных гассеровых узлов, дает или уже известные нам процессы — опухоли, кисты и т. ï. — или изменения, неясные по своей природе, но также несомненно органические. То же можно сказать относительно редких случаев, где был обследован больной нерв и были найдены изменения в смысле легкого не­врита или периневрита Случаи с отрицательными анатомическими данными не свободны от возражении абсолютно полного обследования нервов на всем их протяжении без перерыва и кроме того одновременного обследо­вания всей центральной нервной системы, до коры чувствующей зоны включительно, не существует

Следовательно и в анатомической стороне вопроса имеется ряд пробелов у на основании которых нельзя делать положительных выводов

В сущности, центр тяжести спора лежит в вопросе о тех измене­ниях, которые могут вызываться в чувствующих системах интоксикациями и инфекциями и которые дают только явления раздражения, а не полную анатомическую деструкцию с явлениями выпадения

Каковы эти изменения, мы не знаем Вероятно в конце концов их при­шлось бы отнести к типу невритических, если процесс локализуется в пределах периферической нервной системы. Такое предположение делалось неоднократно, и как возможность до сих пор не опровергнуто вполне убе­дительно.

Если все это так, то вопрос об этиологии невралгий надо считать решен­ным: она может быть только множественной.

Часть возможных причин я уже перечислил. Теперь я, несколько по­вторяясь, разобью наиболее частые причины на несколько групп.

Первую группу составляют случаи, где причиной является механическое сдавление нервов. Это опухоли — расположенные по соседству с первом или корешком, смещение позвонков вследствие их кариеса, ложные ребра, анев­ризмы, варикозные расширения вен. Сюда же можно отнести ущемление нерва рубцами, костной мозолью, беременной маткой, грыжами, сужением костных отверстий, через которые проходят нервы, п т. д.

Во вторую группу можно отнести случаи, где в основе раздражения нерва лежит расстройство кровообращения в нем. Это атероматоз сосудов, питающих нервы; быть может, кровоизлияния и размягчения с по­следующим образованием кист в таких органах, как гассеров узел; сдавле­ние сосудов в полости таза обширными рубцами после периметритов, пе­ритонитов и т. п.; может быть, отеки нервных стволов вследствие тех же ва­рикозных узлов, которые действуют не только путем механического сдав­ления.

Наконец, последнюю категорию составляют случаи, где дело идет об изменениях типа воспалительного под влиянием инфекций и интоксикаций. Это невралгии при диабете, подагре, сифилисе и почти при любой инфек­ционной болезни. Особенно дурной славой в этом отношении пользуется инфлуэнца, отдельные эпидемии которой иногда принимают довольно явственный нейротропный характер.