Инфекционные полиневриты

Громадное число самых разнообразных инфекций, — может быть, даже любая инфекция — могут дать в качестве ослож­нения полиневрит. При одних заразных болезнях такие осложнения наблю­даются реже, при других чаще, по в общем все эти случаи не особенно многочисленны, если не принимать в расчет таких исключительных пан­демий, как те, которые мы наблюдали за последние годы.

Со стороны клиники все эти полиневриты не представляют никаких особенностей, которые отличали бы их один от другого. Эти два обстоятель­ства лишают такие случаи особенно большого практического значения. Диагностика их, если известен анамнез, проста; если анамнез неизвестен, то опа невозможна в смысле выяснения причины; попадаются они только изредка; терапия их, как вы увидите, ничего специфического пе представ­ляет. Но есть два вида инфекционных полиневритов, которые инте­ресны в некоторых отношениях и поэтому заслуживают особого разбора. Я имею в виду дифтерийный и так называемый идиопатический полиневрит.

Дифтерийный полиневрит

Начну с дифтерийного как более частого. Он наблюдается чаще у детей, реже у взрослых, заразив­шихся дифтерией. Опишу вам наиболее типичный случай этой болезни.

После того как острые явления дифтерии стихли, язвенный процесс в горле зажил и температура пришла к норме, начинают развиваться явле­ния со стороны нервной системы. Чаще всего это бывает через 1 — 2 недели после прекращения основной инфекции, реже — через 3 — 4 — 6 недель.

Первые жалобы больного будут касаться расстройства фонации. У него изменился голос: речь стала гнусавой, приобрела носовой оттенок. Это на­зывается nasolalia aperta. Кроме того появилась хрипота, как будто боль­ной сильно простудился. Другая категория расстройств касается акта глотания: оно стало затруднительно для больного, появилось поперхивание при еде, пища «застревает в горле» и кроме того попадает в нос.

Наконец, последняя жалоба — это расстройство зрения. Больной го­ворит, что он стал как-то хуже видеть? что сколько-нибудь напряженная работа глаз — вроде чтения — стала для него трудной. Если ваш больной находится в самых начальных стадиях болезни, то других жалоб от него вы не услышите.

Поисследовав двигательную сферу, вы не найдете ни параличей, ни мышечных атрофий, ни резкого изменения мышечного тонуса. Но исследо­вание сухожильных рефлексов несколько неожиданно покажет вам их по­нижение или даже полное угасание. Реже они окажутся нормальными.

Чувствительность и субъективно и объективно будет вполне нормальна.

Главные изменения окажутся в состоянии черепных нервов. Методи­чески обследовав состояние Х пары, вы увидите прежде всего паралич мягкого неба. В нем не будет никаких движений, ни произвольных, ни ре­флекторных. Эта неподвижность объяснит вам прежде всего носовой тембр голоса, так как он появляется тогда, когда мягкое небо не участвует в вы­работке звуков.

Этот же паралич мягкого неба объяснит и то, почему пища во время еды выходит через нос. Если вы помните, в момент проглатывания пищевого комка мягкое небо приподнимается кверху и этим изолирует полость рта, образует как бы перегородку между нею и носоглоткой, куда открываются задние отверстия носовых ходов. Если этого перегораживания двух сосед­них полостей не происходит, то пища беспрепятственно проникает в носо­глотку, а оттуда в носовые ходы, через которые вываливается наружу.

Однако этим не исчерпывается механизм paccтройства глотания: в таких случаях кроме того наблюдается несомненный паралич пищевода. Это осо­бенно ясно бывает тогда, когда мягкое небо парализовано сравнительно мало и выхождения пищи через нос не наблюдается: глотание в таких слу­чаях все-таки может быть сильно расстроено.

Если вы осмотрите голосовые связки при помощи лярингоскопа, то вы часто найдете их парез. А вы помните, что слабость голосовых связок часто сообщает голосу хриплый оттенок.

Наконец, выяснение последней жалобы — слабость зрения — пока­жет вам, что дело идет о параличе аккомодации, во всех же остальных отно­шениях весь зрительный и глазодвигательный аппарат будет вполне норма­лен. Напомню кстати, что аккомодационная мышца иннервируется от III пары.

Резюмирую данные объективного исследования. Они сводятся: 1) к па­раличу блуждающего нерва, 2) к частичному параличу глазодвигательного нерва и 3) к изменениям сухожильных рефлексов.

Только что, описанными симптомами может исчерпываться вся картина болезни от начала и до самою ее конца. Такой тип заболевания наблю­дается, и для него имеется особое название — местный полиневрит.

Ему противополагается другой клинический тип — так называемый общий полиневрит. В этих случаях вся болезнь может развиваться двоя­ким путем.

Во-первых, дело может начаться только что описанным местным поли­невритом, а затем к нему присоединятся обычные полиневритические явле­ния в конечностях, известные вам хотя бы на примере алкогольного поли­неврита. Это значит что в дальнейшем появятся параличи конечностей, с атрофиями, понижением тонуса, потерей сухожильных рефлексов и с пе­риферическим типом распределения.

Кроме того могут появиться и расстройства чувствительности. Нужно, впрочем, подчеркнуть одну особенность дифтерийного полиневрита: по­верхностная чувствительность чаще всего бывает мало поражена. Слабо бывают выражены боли и другие явления раздражения, и в этом отношении дифтерийный полиневрит несколько походит на свинцовый полиневрит. Но зато глубокая чувствительность может расстраиваться довольно силь­но, и тогда в клинической картине болезни резко выступит на первый план атаксия. Это называется атактической формой полиневрита.

Второй тип развития болезни несколько иной: явления местного по­линеврита и поражение конечностей развиваются приблизительно одно­временно.

Я сказал, что дифтерийный полиневрит — довольно частая болезнь. Действительно, если принять в расчет легкие местные невриты, то по неко­торым статистическим исследованиям это страдание наблюдается в 20% — и даже больше — случаев дифтерии.

Раз сформировавшись, болезнь течет приблизительно так, как всякий полиневрит вообще, т. е. длится довольно много месяцев и дает в общем хорошее предсказание.

Случаи, где дело ограничивается местным полиневритом, дают лучшее предсказание — они часто оканчиваются выздоровлением в несколько недель.

Но зато есть особая категория случаев, дающая чрезвычайно тяжелую прогностику: смертельный исход у громадного большинства заболевших. Это бывает тогда, когда полиневрит развивается еще при наличии язвенного процесса, в самый разгар дифтерита.

Этот роковой отпечаток, лежащий на таких случаях, дал основание некоторым авторам выделить их в особый тип и назвать его «дифтерийным полиневритом» в тесном смысле этого слова.

Те же случаи, где полиневрит развивается через несколько времени после заживления язвенного процесса, предлагалось называть последифтерийным полиневритом.