Невриты конечностей.

На руке имеются три крупных ствола — лучевой, локтевой и средин­ный нервы. Каждый из них в отдельности может поражаться невритическим процессом и давать соответствующую картину. Но и здесь частота таких картин в клинической практике очень неодинакова: в то время как неврит лучевого нерва, или, как мы обычно говорим, паралич лучевого нерва представляет обычное явление, изолированные параличи локтевого и сре­динного нервов составляют уже большую редкость.

Паралич лучевого нерва.

Начну поэтому с паралича лучевого нерва. Эта картина может возникнуть в результате длинного ряда этиоло­гических моментов. Ее могут давать самые разнообразные инфекции, некоторые интоксикации, а также травмы. Но опять-таки и здесь есть излюбленные природой типы случаев.

Согласно тому плану, которого я буду придерживаться в течение всего курса, я подробно опишу вам один такой самый частый тип, а затем укажу, чем отличаются другие типы.

Я имею в виду так называемый алкогольный паралич лучевого нерва. Обыкновенно дело идет о хроническом алкоголике — человеке, более или менее регулярно пьющем спиртные напитки. Он накануне заболевания выпил лишнее и в таком состоянии лег спать. На утро он проснулся с субъективным чувством слабости в одной руке, например правой, и с той клинической картиной, которую нам предстоит разобрать.

Уже при простом осмотре вы увидите некоторые ненормальности в больной правой руке.

Попросите, например, больного вытянуть вперед обе руки горизон­тально, причем ладони должны быть обращены книзу (рис. 81).

Тогда левая, здоровая, кисть будет расположена также горизонтально, параллельно полу, а больная правая будет беспомощно свисать книзу, образуя прямой угол с предплечьем. И поднять кверху эту свисающую кисть, разогнуть ее в лучезапястном суставе, больной не сможет, несмотря на все усилия.

Если вы попросите пациента зажать в пальцах какой-нибудь неболь­шой предмет, например коробку спичек, — то вы увидите, что у него возникает при этом своеобразная ухватка: вся кисть согнется под пря­мым углом.

Если вы попробуете поздороваться с ним и протянете ему свою руку для пожатия, вы почувствуете, что это пожатие выполняется слабо и уви­дите опять ту же ухватку у больного: вся кисть его при этом согнется под прямым углом.

Это будут ваши первые, беглые впечатления. Когда же вы методически обследуете силу его правой руки знакомыми уже вам приемами, то вы полу­чите следующие результаты.

Во-первых, вы обнаружите некоторую слабость разгибания в локте, т. е. парез трехглавой мыш­цы плеча.

Во-вторых, такой же па­рез или чаще полный пара­лич обнаружится в разгиба­телях кисти.

В-третьих, разгибание пальцев будет или ослаблено или совершенно парализовано.

Если бы вы здесь задер­жались, прекратили исследо­вания и постарались осмыс­лить эти данные, чтобы полу­чить хотя бы первоначальную ориентировку в смысле диа­гноза, то ваше рассуждение было бы таким: и трехглавая мышца, и разгибатели кисти, и разгибатели пальцев иннервируются лучевым нервом, и повреждение его дало бы эти параличи.

Возникает поэтому вопрос, не зависят ли они именно от повреждения лучевого нерва.

Для проверки этого предположения надо убедиться, что распределение паралича вполне п без остатка совпадает с областью иннервации лучевого нерва. Кроме разгибателей пальцев, в ведении лучевого нерва находится m. abductor pollicis longus; при проверке его функций вы увидите, что отведение большого пальца также отсутствует или ослаблено.

Оба супинатора — длинный и короткий — также находятся в ведении лучевого нерва и также должны пострадать в своей функции. Для короткого супинатора это скажется ослаблением супинации разогнутого предплечья. При сгибании в локте некоторая степень супинации окажется налицо, но совершаться она будет за счет двуглавой мышцы, которая, как вы знаете из анатомии, не только сгибает предплечье, но и супинирует его.

Паралич длинного супинатора скажется ослаблением сгибания в лоте, так как m. supinator longus, вопреки своему названию, является преимуще­ственно сгибателем предплечья. На глаз и наощупь паралич этой мышцы

Рис. 81. Паралич лучевого нерва. можно определить так: больного просят согнуть руку в локте так, чтобы предплечье было в положении, среднем между пронацией и супинацией, а затем стараются разогнуть его. Тогда здоровый m. snpinator longns на­прягается в виде тяжа, видного глазом и доступного ощупыванию на наруж­ной стороне предплечья. На больной стороне это напряжение будет отсут­ствовать.

До сих пор результаты нашего исследования вполне оправдывали предположение о параличе лучевого нерва; слабость обнаруживалась именно в тех движениях, которые выполняются мышцами, получающими свою иннервацию от лучевого нерва.

Но уже слабость сгибания в локте составляет переход к вопросу о со­стоянии сгибательных движений в руке при параличе лучевого нерва. Здесь главную роль играет сгибание пальцев.

Попросите больного пожать вам руку, и вы увидите, что это рукопожатие совершается очень слабо. Откуда берется эта слабость? Ведь сгибатели паль­цев иннервируются срединным и отчасти локтевым нервами, а не лучевым

Это будет новое явление, с которым вы до сих пор не встречались, — так называемый паралич вследствие асинергии (paralysis ex asynergia)

У здорового человека сильное сокращение сгибателей пальцев, например рукопожатие» возможно только при одновременном сокращении разгиба­тельных Групп. В данном случае такая содружественная, синергичная работа невозможна: разгибатели кисти и пальцев ослаблены.

Вследствие этого ослабляются и сгибатели пальцев.

Что это так, вы можете убедиться с помощью очень простого опыта. Поднимите свисающую кисть больного кверху, придержите ее в этом поло­жении и попросите опять пожать вам руку: вы увидите, что в такой позе это рукопожатие станет столь же сильным, как и на здоровой руке.

Этот же опыт выяснит вам и механизм паралича вследствие асинергии — по крайней мере для сгибателей пальцев.

Когда больной пытается сжать вам пальцы при свисании своей кисти книзу, у него точки прикрепления сгибателей пальцев сближены. А вы знаете из физиологии, что известная степень удаленности этих точек, или, грубо говоря, известная степень растяжения: мышцы перед ее сокращением, уве­личивает это сокращение, делает это движение более сильным. Этот закон лежит в основе таких повседневных явлений, как, например, стремление побольше размахнуться и растянуть мышцы, чтобы сильнее ударить.

В норме разгибатели пальцев и кисти для того и работают синергично со сгибателями, чтобы растянуть эти последние и таким образом увели­чить силу их сокращения.

Паралич разгибателей с последующим свисанием кисти сближает точки прикрепления сгибателей и таким образом ослабляет последние. А ваш опыт с насильственным разгибанием кисти опять растягивает сги­батели и таким образом возвращает им нормальную силу.

Весь этот анализ в конце концов вполне соответствует пер­вому основному правилу при диагностике невритов: распределение паралича должно совпадать с районом иннервации известного нерв­ного ствола.

Такое же требование предъявляется и к расстройствам чувствитель­ности. Поэтому вы должны перейти к их исследованию.

Здесь вас ждет некоторое разочарование. Вы или не найдете ника­ких аномалий чувствительности, или же они, если и окажутся, будут очень слабо выражены и будут занимать только часть района, свойственного лучевому нерву.

Эта атипичность не случайна, она наблюдается в большинстве случаев, и ее можно формулировать в виде следующего клинического закона: рас­стройства чувствительности при параличе лучевого нерва или вовсе от­сутствуют-или бывают выражены очень слабо и неполно, носят рудимен­тарный характер.

Причина этого явления до сих пор еще не выяснена, и толкования его предлагались разные. Я думаю, что здесь играет роль захождение иннервационных областей соседних нервов одна за другую, и узкая полоса, ко­торую снабжает лучевой нерв, как небольшой островок, заливается окру­жающими районами других чувствующих нервов.

Дальше следует рефлекторная сфера.

Из рефлексов, относящихся сюда, нужно исследовать рефлекс с трех­главой мышцей. Он может быть понижен. Здесь, пожалуй будет уместно внести маленькую поправку в ту клиническую картину, которую я нарисо­вал вам несколько схематично. Она касается как раз состояния трехглавой мышцы. Я сказал вам, что эта мышца может быть ослаблена. Иногда это действительно и бывает. Но, странным образом, чаще всего она оказывается не пораженной. Причина этой своеобразной закономерности остается не­выясненной. Но чем бы она ни вызывалась, ее надо иметь в виду, чтобы не путаться в диагнозе.

Между прочим это частое нормальное состояние трехглавой мышцы в связи с сохранностью чувствительности объясняет другую клиническую особенность, также частую, а именно нормальное состояние рефлекса трехглавой мышцы.

Само собой разумеется, что другие черты периферического паралича в этом случае также будут налицо: та или другая степень мышечных атро­фий, понижение мышечного тонуса и также изменения электровозбуди­мости — чаще всего неглубокие.

Этим исчерпывается самое главное, что можно сказать относительно клинической картины алкогольного паралича лучевого нерва.

Два слова о течении и прогнозе.

В подавляющем большинстве случаев это страдание протекает легко и быстро — в несколько недель — и, как правило, при подходящей терапии оканчивается полным выздоровлением. Случаи с плохим исходом соста­вляют исключение.

О терапии я буду говорить разом по поводу всех невритов, но, прежде чем я покончу с алкогольным параличом, я хотел бы сказать несколько слов относительно механизма происхождения этого страдания.

Я назвал разобранную картину алкогольным параличом лучевого нерва.

Алкоголю давно приписывается этиологическая роль в ее создании. йа это говорит обычный алкоголизм в прошлом таких субъектов и столь же обычное острое опьянение в роковой канун болезни. Наряду с таким толко­ванием иногда высказывается и другое, видящее главную причину в сдав­лении руки — и в частности нерва — во время сна. Больной случайно подложил под голову руку и проспал на ней крепким сном пьяного много часов. Все эти часы нерв подвергался сдавлению, так как он прилегает не­посредственно к плечевой кости. Поэтому этиологическим моментом явля­ется в сущности давление, своеобразная травма, а не интоксикация. И пра­вильнее назвать этот паралич не «алкогольным», а «параличом от сдавления. Основанием для такого толкования служит действительно очень частый рассказ таких больных, что они вдали на своей руке как на подушке. С дру­гой стороны, иногда, хотя очень редко, наблюдаются такие случаи, когда вольной также проснулся с параличом лучевого нерва и также спал всю ночь на своей руке, но у него нет хронического алкоголизма в прошлом и не было острого опьянения накануне заболевания, или, по крайней мере, он это отрицает. Такие случаи дают повод делать принципиальный вывод, что паралич от сдавления конечности во сне возможен вообще. А у пьющих он чаще встречается просто потому, что пьяный чаще трезвого уснёт в какой угодно позе.

Интересно, что, в связи с уменьшением пьянства в России с 1914 г , алкогольный паралич лучевого нерва стал теперь величайшей редкостью, тогда как раньше он встречался едва ли не чаще паралича лицевого нерва

Сопоставляя все .это, правильнее будет, мне кажется, сделать тот вывод, что так называемый алкогольный паралич лучевого нерва является резуль­татом совместного действия двух факторов алкоголизма и местной своеоб­разной травмы. Механизм действия травмы легко понятен, что же касается действия алкоголя, то о нем я скажу подробнее, когда буду говорить об алкогольном полиневрите.

Вот все, что можно сказать об этой основной форме неврита лучевого нерва.

То же заболевание дают и многие другие этиологические моменты. Основное ядро клинической картины при этом остается одно и то же, но частности могут меняться.

Например свинец, долго попадая в организм малыми дозами, дает не­вриты, в частности неврит лучевого нерва. Но клинической картине он отличается от алкогольного паралича частичным поражением одних ветвей при сохранении остальных. Так, например, очень характерно то, что все мышцы, снабжаемые лучевым нервом, будут парализованы, а супинаторы остается целыми.

Иногда избирательность поражения сказывается в какой-нибудь одной — в функциональном смысле — мышце, например в разгибателе паль­цев: сильно поражены разгибатели третьего и четвертого пальцев, а осталь­ные или вовсе целы или поражены гораздо слабее.

Как правило, не поражается трехглавая мышца. Чувствительность объективно и субъективно бывает нормальна.

Таким образом для этой формы очень характерна избирательность про­цесса в пределах даже одного нерва.

Затем при свинцовом параличе лучевого нерва очень обычно одновре­менное поражение того же нерва и на другой руке, хотя и в более слабой степени.

Очень часто также свинцовое отравление, начавшись параличом луче­вого нерва, переходит во множественный неврит.

Другие симптомы сатурнизма, очень обычные при свинцовых парали­чах, будут мною рассмотрены при разборе свинцового полиневрита.

Откуда попадает в организм свинец в этих случаях?

Чаще всего дело идет о профессиональном отравлении лиц, имеющих дело со свинцом. Это — наборщики, маляры, водопроводчики, рабочие, изго­товляющие глазурь, и т. д.

Так как всасывание свинца идет очень медленно, то отсюда вытекает еще одна особенность свинцового паралича лучевого нерва, а именно, его медленное и постепенное развитие — настолько медленное и постепенное, что иногда больные довольно долго не замечают своей болезни, стараются объяснить непонятные для них расстройства «случайностью» и обращаются за врачебной помощью сравнительно поздно.

От интоксикаций я перейду к травме — другой наиболее частой при­чине паралича лучевого нерва.

Вы знаете, что этот нерв лежит непосредственно на плечевой кости. Поэтому при переломах плеча обыкновенно травматизируется и самый нерв, в результате чего возникает его паралич.

Такого рода травмы, сравнительно редкие в мирное время, в годы войны были очень часты: это был огнестрельный перелом плеча вследствие ранения пулей или осколком. И параличи лучевого нерва наблюдались нами в гро­мадном количестве.

Изредка ту же картину дают вывихи плеча.

Во всех этих случаях картина болезни не представляет ничего особен­ного по сравнению с тем, что я уже вам описал.

Что касается прогноза, то он при травматических параличах бывает в громадном большинстве случаев очень тяжел.

В качестве печальных курьезов заслуживают упоминания параличи лучевого нерва вследствие неумелых инъекций в область плеча разных лекарственных веществ — эфира, хинина и т. п.

Другие виды интоксикаций, инфекций и травм хотя и вызывают иногда параличи лучевого нерва, но эти случаи, ввиду своей редкости, представ­ляют уже казуистический материал.

На этом я покончу с лучевым нервом и перейду к параличам локтевого и срединного нервов.

Паралич локтевого нерва. Изолированное поражение каждого из этих нервов представляет настолько большую редкость, что во многих руководствах вы даже не встретите описания соответствующих картин. И тем не менее знакомство с этими картинами, хотя бы теоретическое, не­обходимо. Если в изолированном виде они встречаются редко, то в сумме довольно часто: совместное поражение нескольких нервных стволов — одно из самых обычных явлений. И встретившись с такой суммой, нужно уметь выделить каждое слагаемое, уметь оценивать его роль.

При параличе локтевого нерва двигательные расстройства относятся к тем мышцам, которые находятся в районе этого нерва.

Напомню вам ати мышцы: локтевой нерв снабжает: 1) m. fexor carpi ulnaris,2) две или три последних головки глубокого сгибателя пальцев, 3) m. adductor polllcis, 4) mm interossei и 5) мышцы возвышения мизинца. Рассмотрим по порядку последствия паралича каждой из этих мышц:

1. M. flexor carpi ularis производит сгибание кисти, но не один, а совместно с m. flexor carpi radialis.

Поэтому при параличе локтевого сгибателя кисти это сгибание не утра­тится совершенно, а только будет ослаблено: будет парез этого движения, а не полный паралич.

Вместе с тем здоровый лучевой сгибатель кисти во время сгибания ки­сти будет несколько перетягивать ее в свою лучевую сторону.

2. Паралич последних головок глубокого сгибателя пальцев создает некоторое ослабление сгибания двух последних фаланг в этих пальцах, особенно ногтевой.

3. Паралич мышцы, приводящей большой палец, дает слабость при­ведения большого пальца.

4. Межкостные мышцы, как вы знаете, сгибают основные фаланги и разгибают остальные; паралич их сделает эти движения невозможными.

5.Паралич мышц возвышения мизинца мало внесет нового по срав­нению с вышесказанным. Паралич мышцы, отводящей пятый палец, выражается слабостью отведения мизинца. Выпадение же короткого сгиба­теля мизинца покроется слабостью вследствие паралича глубокого сгиба­теля, а противопоставление мизинца (m. opponens digiti minimi) в норме выражено настолько слабо, что клинически выпадение его мло заметно.

Рис. 82. Паралич локтевого нерва.

Методически обследовавши у вашего больного силу мышц известными уже вам приемами, вы выясните, действительно ли имеется слабость всех перечисленных мною движений. Если это окажется так, то можно считать выполненным первое требова­ние для диагностики неврита: распределение паралича дол­жно совпадать с районом снабжения известного нерва.

Помимо паралича вы здесь встретите еще одно явление, о котором я вам в свое время говорил, — это особый тип пассивной кон­трактуры. Вы помните, что при параличе какого-нибудь нерва здоровые мышцы своим тонусом берут верх над па­рализованными и сообщают конечности некоторую не­правильную установку, которая и называется контрактурой.

В зависимости от того, в каких мышцах разыгрывается весь этот про­цесс, контрактура примет ту или иную внешнюю форму.

Какой вид будет иметь контрактура при параличе локтевого нерва? Ее форма определится по преиму­ществу отношением между состоянием межкостных мышц и их антагонистов (рис. 82, 83, 84).

Межкостные мышцы (mm. interossei) сгибают основные фаланги пальцев. Когда они будут парали­зованы, то возьмут верх их антагонисты, т. е. разги­батели пальцев, и при­дадут основным ; фалангам положение гиперэкстензии.

Кроме того межкостные мышцы разгибают ногтевую и среднюю фа­ланги. Опять-таки при выпадении их функции возьмут верх анта­гонисты, т. е сгибатели пальцев, ипридадут этим фалангам согнутое положение.

Рис. 83. Тот же случай. Атрофия межкостных мышц.

Такая поза руки получила из-за своего внешнего сходства название «тичьей лапы» Стало быть в двигательной области для паралича локтевоо нерва характерна контрактура в виде «птичьей лапы».

В чувствующей сфере явления выпадения, т.е. анестезии, будут занимать локтевую половину ладони, а также 1,5 последних пальца с ладон­ной стороны и 2,5 с тыльной Кроме анестезии очень обычны еще явления раздражения — произвольные боли, парестезии, болезненность при дав­лении на нерв и на мышцы.

Сколько-нибудь постоянных рефлексов в районе локтевого нер­ва нет, и потому расстройства в рефлекторной сфере при этом стра­дании не наблюдается

Но при этом страдании наблю­даются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Из последних следует отметить, помимо мышечных атрофий, расстрой­ства питания кожи и ногтей, а также атрофические изменения костей — так называемый остео­пороз. Этот остеопороз иногда наблюдается в двух последних пальцах.

Причиною параличей локтевого нерва чаще всего бывает трав­ма, — травма настолько ограничен­ная, что соседние нервы остаются целыми Затем следуют инфекции, — и среди них особенно брюшной тиф, а также отчасти послеродовые процессы.

Предсказание при этой картине не гак благополучно, как при пара­личе лучевого нерва. Самые легкие случаи длятся довольно много недель,. более же тяжелые случаи — травматического происхождения — чаще всего вообще не дают полного выздоровления, несмотря на хирургическое вмешательество.