Апраксия.

Начну с названия. Исторически дело сложилось таким образом, что это название, состоящее из одного слова, прилагается к расстройствам движения конечностей, туловища и мышц черепных нервов, за исключе­нием речи, чтения и письма; для расстройства праксий этих последних актов существуют особые термины. С точки зрения того понимания праксии, которое я только что развивал, правильнее было бы говорить здесь об общей апраксии.

В чем состоит апраксия?

Ходячее определение говорит, что это есть расстройство движений в конечностях при отсутствии в них паралича или атаксии. Если вы вду­маетесь в это определение, вы заметите, что оно носит чисто отрицательный характер: расстройство движений, известное под названием апраксии, харак­теризуется как такое, при котором нет других расстройств, известных под названием паралича или атаксии. Неудобства такого определения вызвало появление другого, немного лучшего, но все-таки довольно несовершенного: апраксия — это смешение или искажение движений при отсутствии пара­лича или атаксии.

Старый и в сущности неплохой термин для этого расстройства — это «душевный паралич».

Клинически общая апраксия выражается так: у субъекта, напри­мер, с правосторонней гемиплегией в левой непарализованной руке оказы­ваются какие-то странные расстройства. Сила в ней вполне хорошая, ата­ксии нет, элементарные движения возможны, а более сложные, осмысленные и целесообразные не удаются. Вы попросите больного взять что-нибудь и зажать в кулак, например спичечную коробку. Он долго и неловко возит­ся с нею, сокрушенно вздыхает, пожимает плечами и только с большим тру­дом, после разных понуканий, подсказываний и показываний наконец ухва­тит ее, как надо. Но иногда расстройство бывает выражено настолько сильно, что такое простое движение, как разжать пальцы и выпустить ко­робку, оказывается трудным: опять надо возиться, чтобы добиться этого.

Вы попросите сделать что-нибудь очень простое — вроде того, что достать спичку из коробочки и зажечь ее. Начинается опять долгая и стран­ная возня. Человек, как будто он никогда не видел спичек, возится с коро­бочкой, переворачивает ее, проделывает с нею все, что угодно, но вынуть спичку в конце концов придется вам самим. С этой спичкой начинается та же история, которая с трудом и не всегда кончается тем, что нужно.

Если вы осложните опыт — дадите еще папиросу и попросите ее заку­рить, — больной будет и спичку брать в рот, и папиросу чиркать о коро­бочку, и опять сокрушенно вздыхать, и сконфуженно ухмыляться и в конце концов не сумеет исполнить вашу просьбу.

Он не сумеет выполнить такие привычные мимические движения, как погрозить пальцем, поманить к себе рукой, поздороваться и т. ï. Он не сможет, по вашей просьбе, подражать таким движениям, как рубка или пилка дров, еда ложкой, надевание фуражки и т. п.

Апраксия может сказаться и в ноге: это те странные гемиплегики,. которые без конца лежат в постели и никак не могут не только пройтись по комнате, но даже стать возле койки. Они все время почему-то валятся назад в постель, как-то странно гнутся кпереди или вбок, причем даже поддержка окружающих мало помогает делу.

Апраксия может быть выражена в мышцах туловища и шеи: больной не может перевернуться в кровати, сесть, покачать утвердительно и отри­цательно головой и т. п.

Она может быть выражена в мышцах черепных нервов: больной плохо ест, не умеет дуть, свистать и т. п.

При долгом исследовании вы можете, между прочим, подметить две осо­бенности, на которые я по некоторым соображениям обращу ваше внимание.

Иногда, если вы предлагаете ряд заданий, больной, выполнивши что-нибудь одно, вдруг как бы уцепится за него и уже не оторвется. Например ему удалось по вашей просьбе погрозить пальцем. Дальше вы просите показать, как надевают фуражку. Вольной выслушает вас и опять грозит пальцем. После нескольких попыток вы придумаете еще новое задание — показать, как курят. Больной опять грозит пальцем.

Это называется персеверацией. Когда вы познакомитесь с речевой апраксией, — так называемой афазией, вы увидите, что персеверация встречается и там, и притом очень часто. Другая черта упоминается в одном из определений апраксии — это смешение движений: больной вме­сто того движения, которое просят, выполняет правильно другое.

И с таким явлением вы встретитесь при изучении речевой апраксии, и там оно называется парафазией: больной вместо нужного слова произ­носит другое.

Относительно распределения апраксии нужно иметь в виду следующее. Подавляющее большинство людей — около 95% — являются правшами, т. е. главная часть их динамики регулируется левым полушарием. Соот­ветственно этому и главная масса работы типа праксии совершается тоже в левом полушарии. Такое функциональное преобладание, — вероятно, в течение громадных сроков — обособило сравнительно отчетливо в левой теменной доле, в gyrus supramarginalis центр общей праксии. Соответственно всему тому, что я сказал раньше, обособленность этого участка довольно относительная: говорят с известным основанием и о лобных долях как носителях функций праксий, и об участках, лежащих несколько кзади от gyrus supramarginalis и лежащих несколько кпереди. Кроме того есть основания думать, что и в правом полушарии есть рудиментарные центры праксий, симметрично расположенные. Все эти участки каждого полуша­рия, по-видимому, связаны с аналогичными другого полушария посред­ством коммиссуральных волокон, проходящих через мозолистое тело. Кроме того возможно, что каждый из них связан с двигательной зоной не только своей, но и противоположной стороны. Вследствие наличности таких свя­зей праксия одной стороны связана с праксией другой, и односторонний очаг может в той или другой мере создавать апраксию и на противополож­ной стороне, и на своей, и на обоих. В том же смысле могут влиять и частич­ные повреждения тех связей, о которых я сказал, а также множественные очаги, повреждающие в самых пестрых сочетаниях как центры праксий, так и их связи. В результате этих анатомических и физиологических усло­вий распределение апрактических расстройств не так элементарно-одно­образно, как, например, распределение параличей. Апраксия может быть и на одной сюроне — противоположной очагу или одноименной, она может быть и, на обеих сторонах.

Самое частое сочетание — это правая гемиплегия и левосторонняя апраксия» Тут же нужно оговориться, что, строго говоря, в таких случаях остается неясным, нет ли апраксии и в правых конечностях, где ее покры­вает паралич. А что это вообще возможно, показывают случаи легких кортикальных монопарезов, где к слабости руки довольно явственно при­мешивались явления апраксии.

Заканчивая этот беглый обзор об апраксии, я укажу вам элементар­ную методику ее исследования.

1.Самый простой прием — это наблюдение за больным в его повсе­дневной жизни — как он умывается, чистит зубы, одевается, занимается руко­делием и т. п.

2. Тот же в сущности материал создают искусственно, поручая боль­ному открыть и закрыть кошелек, причесаться, снять и опять надеть ха­лат и т. ï. Это называется манипулированием с объектами.

3. Дальше следует «манипулирование без объектов»: просят больного показать, как бы он стал причесываться, зажигать спичку, закуривать папиросу, считать деньги, писать и т. ï.

4. Затем идут мимические движения, — так называемый «язык жестов»: погрозить пальцем или кулаком, покачать головой утверди­тельно или отрицательно, поздороваться и т. п.

5. Нужно исследовать способность подражать чужим движениям. Технически при этом следует иметь в виду, что результаты могут быть раз­ные в зависимости от того, стоит ли показывающий движения врач про­тив больного или рядом с ним (восприятие больным изображения прямого или зеркального).

6. Нужно исследовать способность действовать не только одной ру­кой, но и обеими разом.

7. Нужно выяснить, как влияет закрывание глаз на все эти пробы.

8. Все это относилось к рукам. Нужно не забыть поисследовать и ноги: ходьбу, движения велосипедной езды, танцы, если это возможно, и т. п.

9. Нужно исследовать движения черепных нервов — еду, литье, мимику и т. п.