Патологическая анатомия и патогенез.

Анатомические изменения при туберкулезном спондилите складываются из пора­жения костей позвоночника и поражения спинного мозга с его обо­лочками.

Костный процесс чаще всего разрушает тела позвонков, реже — другие их части. В результате этого возникают два факта, важных для клиники.

Во-первых, деформация позвоночника: последний образует перегиб, более или менее сильно искривляется, что влечет, с одной стороны, образо­вание горба, а с другой — прижатие спинного мозга.

Во-вторых, костные секвестры, гной и грануляционные массы, попадая в просвет позвоночного канала, также повреждают спинной мозг — частью механически, частью вызывая расстройства циркуляции и воспаление в этом органе.

Задерживаться на патологической анатомии позвоночника я не буду — это вы слышали с большими подробностями на лекциях по хирургии, — а перейду прямо к изменениям в спинном мозгу.

Они бывают выражены прежде всего во всех трех оболочках: дело идет о хроническом менингите, о явлениях склероза и разрастания соединитель­ной ткани одновременно с ее воспалительной инфильтрацией. Довольно обычно кроме того спаяние оболочек между собою, а также сращение их со спинным мозгом и с позвоночником.

В веществе спинного мозга наблюдается отек нервной ткани, развитие воспалительных очагов в ней, явления артериита и изредка образование туберкулов. Если исключить последние, то дело идет, значит, об обычной картине миэлита, уже описанной мною в свое время. патогенез патогенез данной клинической формы особых затруднений в толковании не представляет. В этом случае вы имеете перед собой попереч­ный миэлит со своеобразной этиологией, но с обычной симптоматологией. И относительно происхождения каждого отдельного симптома я могу сослаться только на все то, что я говорил в свое время по поводу миэлита. Вопросы анатомического патогенеза несколько сложнее и поэтому требуют особого рассмотрения.

Суть дела состоит в перерыве проводимости спинного мозга болезнен­ным очагом. Как возникает этот очаг?

Для ответа необходимо разобраться в частностях той анатомической картины, которую я схематически отождествил с миэлитическим очагом. В таком слу4ае суммарная схема распадается на ряд отдельных типов.

В самых легких случаях дело может идти об очаге отека в спинном моз­гу. Вызываться такой отек может и прижатием сосудов, питающих мозг, и их воспалением, и, может быть, токсическим действием продуктов гнойного очага в кости. Какой именно механизм играет роль в каждом отдельном случае, — это безразлично: все равно, действие зоны отека на функцию спин­ного мозга будет равносильно действию воспалительного очага. В более тя­желых случаях дело идет уже о настоящем воспалительном очаге, вызванном действием токсинов, а может быть, и прониканием самих туберкулезных па­лочек: по крайней мере случаи — хотя и редкие — настоящих туберкулов в спинном мозгу намекают на такую возможность.

Наконец третий тип механизма спинальных изменений — это прижа­тие спинного мозга костными осколками, фунгозными массами или скопле­ниями гноя. В таких случаях известные участки нервного вещества просто раздавливаются и некротизуются.

Этиология туберкулезного спондилита ясна из самого названия: здесь имеется частный случай костного туберкулеза с вовлечением в про­цесс соседних органов. лечение и прогноз.

Основой рационального лечения разби­раемой болезни должна быть борьба с туберкулезной инфекцией. Вы знаете, что эта задача не разрешена в полной мере даже для более элементарных форм костного туберкулеза. Поневоле, следовательно, приходится доволь­ствоваться теми паллиативами, которые предлагают хирургия и ортопедия. Таким образом лечение спондилита по существу лежит вне пределов нашей специальности: оно диктуется нам хирургами. Вот почему я не буду особенно вдаваться здесь в технические подробности, а укажу только на самое глав­ное. Оно сводится к вытяжению позвоночника и к его иммобилизации. Вытя­жение имеет целью устранить или предупредить перегибы позвоночника, вызывающие сдавление спинного мозга, иммобилизация же должна зафикси­ровать позвоночник в таком растянутом положении до тех пор, пока костный процесс ликвидируется.

Вторым принципом лечения является абсолютный покой, при котором устраняется последняя возможность тревожить пораженную кость та. мешать ее заживлению.

Когда удовлетворены все эти требования, то вы должны действовать так, как при всяком туберкулезном процессе: вы должны поднять питание больного и таким путем усилить регенеративную способность организма. Дело, следовательно, должно идти об откармливании пациента и приме­нении соответствующих лечебных средств — мышьяка, железа, рыбьего жира и т. д. Такая консервативная терапия должна вестись очень долго:

6 — 8 — 12 месяцев. Опыт показал, что раннее ее прекращение нередко дает очень тяжелые рецидивы.

Разумеется, собственно-спинальные явления — пролежни, расстрой­ства тазовых органов и т. п. — требуют обычных приемов ухода и лечения. предсказание при туберкулезном спондилите в общем тяже­лое. Довольно большой процент больных погибает от общего туберкулеза, сепсиса, пузырных осложнений и т. п. Из остающихся в живых многие выздоравливают с изъянами: парапарезы, мышечные атрофии, расстройства тазовых органов. И только сравнительно-немногие счастливцы достигают полного выздоровления — это большей частью рано распознанные и пра­вильно леченные случаи.

Спондилиты с другой этиологией встречаются гораздо реже: таковы спондилиты сифилитические, тифозные, остро-инфекционные и т. п. Кли­нические их особенности по сравнению с туберкулезными не особенно ве­лики: сифилитические, например, чаще поражают верхние отделы позвоноч­ника, в то время как туберкулезные — Преимущественно нижнюю его по­ловину; разные виды тифов дают чаще всего легкий кариес позвоночника с преобладанием корешковых расстройств, как правило, быстро оканчива­ющийся полным выздоровлением.

Очень редки так называемые острые спондилиты — бурно развиваю­щийся острый остеомиэлит позвоночника в связи с каким-нибудь нагноительным процессом (фурункул); они дают чрезвычайно тяжелые картины обычно с плохой прогностикой.

Спондилоз. Spondylosis rhizomelica. клиническая картина И течение. Под этим названием подразумевается своеобразное заболевание костного и суставного ап­парата, которое дает в конечном счете анкилоз позвоночника, прокси­мальных суставов конечностей, реберных сочленений и сустава нижней че­люсти.

Если вам попадется вполне сформировавшийся случай, то картина его будет следующая. Как правило, это будет мужчина средних лет; женщины, по-видимому, не заболевают этим страданием или, если и за­болевают, то в виде редкого исключения. С большой правильностью в анамнезе больных отмечается гонорея. За много времени до того как больной обратился к вам, у него появились приступы болей в пояс­нице, крестце и тазобедреных суставах. Боли эти обычно возникали в связи с дурной погодой, а потому трактовались и самим больным и врачами как ревматические.

С течением времени кроме болей стали появляться затруднения в ходь­бе — больной начал ходить мелкими шагами — и в таких движениях, как нагибание кпереди, приседание на корточки и т. д.

По мере роста этих затруднений боли стихали и наконец вовсе прекратились. Последовал промежуток, свободный от болей, но с ясно наметившимся ограничением подвижности бедер и нижнего отдела позвоночника.

После некоторого перерыва боли опять возобновились, — на этот раз уже преимущественно в руках. С течением времени и эти боли несколько стихли, но зато появилось ограничение подвижности в руках и усилилось такое же расстройство в позвоночнике.

При исследовании пациента вы найдете обширные изменения в его костно-суставном аппарате. Прежде всего ваше внимание привлечет позво­ночник своей формой. Два физиологических лордоза — в поясничном и шейном отделах — исчезают, и вместо них появляется кифоз.

Кифотический изгиб позвоночника иногда бывает настолько крут, что, когда больной лежит на спине, голова его находится в воздухе: поло­жить ее на матрас без подушки, как здоровый человек, он не может.

Равным образом исчезает и нормальная подвижность позвоночника во всех направлениях вместо суммы позвонков вы имеете перед собой как бы одну сплошную кость Дело идет, следовательно, во-первых, о сплошном анкилозе всего позвоночника и, во-вторых, о его кифозе.

Вторым местом, которое привлечет ваше внимание, будет грудная клетка. Она бросается в глаза прежде всего своей формой, передне-задний диаметр ее уменьшен, и оттого вся грудь кажется как бы сплющенной. Вместе с тем и подвижность ее совершенно отсутствует больной работает при дыхании исключительно брюшным прессом.

Дело идет, следовательно, об анкилозе ребер.

Очень часто вы встретите еще анкилоз нижней челюсти, из-за кото­рого открывание рта у больного более или менее ограничивается.

И, наконец, последнее крупное изменение вы встретите в суставах конечностей. В руках та или другая степень анкилоза будет наблюдаться в плечевых суставах, причем обычное положение рук — опущенное вдоль туловища.

В ногах сильный анкилоз имеет место в тазобедренных суставах. Поло­жение, в котором фиксированы бедра, может быть двоякое: бедра или со­гнуты в тазу — порой до прямого угла, — или почти совершенно разогнуты. Вы понимаете, что при каждом из этих двух усло­вий поза больного, когда он стоит, будет разная.

Если бедра у него фиксированы в согнутом положении, то он стоит, сильно нагнувшись вперед — иногда настолько сильно, что ему нужно держать в каждой руке палку, чтобы не упасть. Это — так называемый сги­бательный тип спондилоза (рис. 120). Если же бедра фиксированы в разогнутом положении или, точнее, только слегка согнуты, то поза при стоянии получается более естественная: перед вами стоит как будто бы просто сильно сутулый, понурый человек. Это — так называемый разгибательный тип спондилоза.

Рис. 120. Spondylosis rhizomelica. (Из коллекции фак. хир. клин. САГУ.)

Небольшое ограничение подвижности часто наблюдается еще в колен­ных суставах. Все остальные суставы конечностей в чистых случаях особых изменений не представляют. Обращу только ваше внимание на один симптом, относящийся сюда: хруст почти во всех суставах при пассивных дви­жениях,

Кроме суставных изменений вы отметите еще довольно обширные мышечные похудания: похудевшими бывают мышцы спины, плечевого и тазового поясов, плеч и бедер. Это так называемые артропатические амиотрофии, атрофии суставного происхождения.

Больше вы не найдете серьезных изменений: параличей обычно не наблюдается, чувствительность, как правило, без грубых расстройств, рефлексы также ничего ненормального не представляют.

Чтобы покончить с клинической стороной вопроса, мне остается ска­зать два слова о течении этой болезни.

Я уже бегло отметил, как она начинается. Мое описание касалось одного из типов развития — такого типа, когда все явления идут в восходящем направлении — снизу вверх. Изредка можно видеть и обратный ход, а чаще всего дело идет о каком-то промежуточном типе, когда все отмеченные районы поражаются приблизительно одновременно,

Общий ход развития болезни — прогрессирующий, но часто с какими-то своеобразными паузами.

Полный цикл страдания обнимает очень много дет, заканчивается же все смертью или от какой-нибудь случайной причины или от туберкулеза, который рано или поздно появится вследствие плохой вентиляции легких. патологическая АНАТОМИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОгенез И лечение. В основе всех описанных явлений лежат два процесса: изменения связочного аппарата и изменения костей.

Связочный аппарат — позвоночника, ребер, конечностей — подвер­гается прогрессивному окостенению и притом без промежуточной стадии образования хряща.

Что же касается костей, то в них наблюдается процесс, если хотите, противоположного свойства — остеопороз; разрежение губчатого вещества и истончение коркового слоя,

Окостенение связок дает те анкилозы, которые составляют сущность клинической картины, а остеопороз, вероятно, дает, своеобразную дефор­мацию позвоночника; позвонки сплющиваются, грубо приблизительно, так же как при спондилите. И только постепенное окостенение связок до известной степени ограничивает этот процесс деформации позвоночника, сообщая ему своеобразные очертания (рис. 121 и 122).

В самой же нервной системе и в ее оболочках сколько-нибудь серьезных изменений не наблюдается.

Причина болезни в настоящее время точно не известна. Большинство исследователей отмечает в прошлом больных гонорею и ей приписывает роль причинного момента. Некоторые отмечают еще наличность туберкулеза и ставят разбираемое страдание в связь с последним. Мне кажется, что при необыкновенной частоте каждой из этих инфекций можно было бы ожидать и большей частоты спондилоза, между тем как он в общем явля­ется редким заболеванием.

Вероятно, дело обстоит гораздо сложнее, и, может быть, эта сложность состоит в том, что причиной спондилоза является комбинация нескольких инфекций.

Я не раз замечал у таких больных наличность хронического ревма­тизма и гонореи — двух инфекций, могущих поражать суставы. Не исклю­чена возможность, что такая или какая-нибудь другая комбинация и явля­ется той почвой, на которой создается это своеобразное страдание.

По поводу ближайшего механизма костно-суставных изменений ничего кроме разных туманных гипотез в настоящее время мы не знаем. В ка­честве образца их можно привести, например, такое построение.

Первичным надо считать остеопороз. Вследствие порозности позвон­ков происходит деформация позвоночника, при которой связки раздражаются ненормальным натяжением, а это раздражение дает их оссификацию, окостенение.

Рис. 121. Spondylosis rhizomelica. (Из кол­лекции проф. Морковина.) Вид сбоку.

Рис. 122. Тот же случай. Вид спе­реди.

Нетрудно понять, что такое рассуждение с грехом пополам можно применить к межкостным связкам, которые действительно могут растягиваться вследствие кифоза. Но уже к связкам передней поверхности позвоночника оно явно неприменимо, не говоря уже о суставах конечностей, ребер и т. д

Из методов лечения, в общем мало влияющих на болезнь, я бы в качестве сравнительно более реального средства указал на раннее применение грязей на хорошо поставленных курортах. Курсы такого грязелечения, настойчиво и повторно проводимые, как мне кажется, дают максимум того, что мы можем сейчас дать таким больным: несколько задерживают прогрессирование этого безотрадного страдания.