Гематомиэлия. Haematomyelia.

Под этим названием подразумеваются случаи кровоизлияния в спин­ной мозг, происходящие, как правило, вследствие травмы. Чтобы вы лучше представили себе соответствующую клиническую картину, я опишу вам вкратце один типичный случай, а затем подробнее разберу различные ва­рианты.

Извозчик или карета скорой помощи доставит вам в отделение тяжело больного — часто в сопровождении запыленных, испачканных известкой или краской и сильно возбужденных нескольких товарищей пострадав­шего. Они расскажут вам, что дело разыгралось на стройке, где больной работал на большой высоте в качестве каменщика, маляра или т.п. Леса, на которых шла работа, вдруг обвалились, и больной упал с большой вы­соты на землю. Его подняли в полубессознательном состоянии и доставили в больницу.

При исследовании больного вы, помимо разных ссадин, мелких ран и других следов местных травм, обнаружите нижнюю параплегию или тетраплегию. Пациент, если он будет в полном сознании, скажет вам, что до несчастного случая он был совершенно здоров, а параличи у него появились после падения. Так как черепные нервы при беглом исследовании вы найдете в порядке, а мозговые явления будут слабо выражены, то вы заключите, что дело идет об остро развившихся спинальных явлениях у здорового до этого времени человека.

Первая ваша мысль будет о переломе или вывихе позвоночника и ост­ром сдавлении спинного мозга, т. е. о компрессионном миэлите. Однако тщательный осмотр позвоночника и рентгеновское исследование его покажут вам, что этот орган не поврежден.

Следовательно дело идет о поражении самого вещества спинного мозга, и ваша задача будет в том, чтобы установить точную неврологическую кар­тину.

Исследование двигательной сферы обнаружит чаще тетраплегию, реже — нижнюю параплегию. Параличи обычно бывают вялые, как это всегда на­блюдается при острых повреждениях пирамид в первое время, когда еще имеется их раздражение и вследствие этого усиленное торможение рефлек­торной дуги.

Исследование пассивных движений часто вызывает боль в спине.

Сухожильные рефлексы могут первое время или вовсе отсутствовать или быть пониженными — также вследствие торможения рефлекторной дуги, чувствительность очень скоро после травмы окажется расстроенной по типу параанестезии.

Тазовые органы будут расстроены: налицо будет задержка мочи, за­поры, а у мужчин нередко наблюдается своеобразный симптом — длитель­ные эрекдии (приапизм).

Это и есть картина острого кровоизлияния в вещество спинного мозга, спинальная апоплексия, или гематомиэлия.

Очаг кровоизлияния, как бы он ни был мал, даст вокруг себя зону реактивного воспаления и отека. Так как толщина спинного мозга неве­лика, то эти реактивные явления захватят весь его поперечник, и потому первое время перед вами будет картина уже известного вам поперечного миэлита. Только параличи будут носить вялый характер вследствие ука­занной мною причины.

Дальнейшее развитие клинической картины может идти так: первое время после травмы у вас будут развиваться явления реактивного отека и воспаления. Поэтому status больного будет несколько изменяться на ваших главах,. Параанестезия, если она в первые часы была не типичной, станет полной, и уровень ее будет некоторое время подниматься кверху. Параличи, если они были неполными, усилятся: из парапареза разо­вьется глубокая параплегия.

В этом же периоде может наметиться опасный симптом — тяжелый пролежень со всеми вытекающими из этого последствиями.

Достигнув известной степени, явления будут держаться некоторое время на одном уровне, а затем станут постепенно регрессировать. Первыми стих­нут явления отека и реактивного воспаления. И тогда картина болезни будет приблизительно соответствовать местоположению и размерам основ­ного очага кровоизлияния. Затем начнет рассасываться и самое кровоиз­лияние, чему также будет соответствовать некоторая убыль явлений.

Соответственно этим процессам восстановления параличи начнут осла­бевать, превращаться в парезы. Вместе с тем начнет меняться и их харак­тер; по мере того как раздражение в пирамидных путях станет стихать они постепенно начнут принимать характер центральных. В том же смысле изменятся сухожильные рефлексы, появятся рефлексы патологические. Кое-где могут наметиться мышечные атрофии, если очаг кровоизлияния задел где-нибудь передние рога.

Расстройства чувствительности, носившие до этого характер сплошной параанестезии, также изменятся. Вы сейчас услышите подробнее, что из­любленное место очагов кровоизлияния — это серое вещество спинного мозга, то место, которое, как вы уже знаете, особенно часто поражается при сирингомиэлии. Поэтому в расстройствах чувствительности появятся черты спинального глиоматоза, диссоциированные анестезии с распределением сегментным или корешковым.

Через ряд месяцев, после того как окончательно рассосется кровоиз­лияние и восстановится все, что может восстановиться, сформируется стой­кая остаточная картина. Это будет картина вроде спастического парапа­реза, с которым больной будет передвигаться на костылях или при помощи палки, при наличии некоторых расстройств со стороны тазовых органов, остатков анестезий, мышечных атрофий и контрактур.

Я нарисовал вам картину среднего по тяжести случая, какие в боль­ничной практике чаще всего наблюдаются. Отклонения от этого типа в ту и другую сторону встречаются тоже нередко. Для того чтобы вы могли разобраться в них, я вернусь назад и подробнее разберу каждый из элементов набросанной мною картины.

Этиология.

Причиной гематомиэлии в громадном большинстве случаев бывает травма. Произвольные кровоизлияния в спинной мозг представляют большую редкость и, по-видимому, могут происходить только при условии серьезных изменений со стороны крови и сосудов.

Травмы, вызывающие гематомиэлию, очень разнообразны. Вот не­сколько типов их.

Падение с высоты, например при стройке зданий, при ремонте крыш; падение в погреба, разные ямы и т. п. Довольно типичны гематомиэлии при нырянии в воду с большой высоты: прыгающий вниз головой натыкается на камень на дне или какой-нибудь пень; его вытаскивают из воды чаще всего с тетраплегией. Такие, сравнительно невинные случаи падения, как спотыкания на полу, падание на сиденье во время катания на коньках и т. д., также дают гематомиэлию. Сильные мышечные напряжения также создают в спинном мозгу условия, аналогичные травме. Поэтому гематомиэлия наблюдается после подъема тяжестей, во время гимнастики и т. п. Однажды у меня в отделении два неврастеника перед выпиской на радостях затеяли борьбу, во время которой у одного из них развилась гематомиэлия. Слишком сильные перегибы позвоночника, в особенности таблица IV

Рис. 108

Сирингомиэлия (полость) (van-Gieson). (Преп. кл. нервн. болезней САГУ.) а — сирннгомиэлитическая полость.

Рис. 109

Гематомиэлия (полость) (van-Gieson). (Преп. кл. нервн. болезней САГУ.) а — полость в сером и белом веществе.

Рис. 110

Гематомиэлия (тот же случай) (van-Gieson). (Преп. кл. нервн. болезней САГУ.) а — полость, b — расширенные, наполненные кровью сосуды.

Рис. 111

Гематомиэлия (сосуды); тот же случай (van-Gieson). (Преп. кл. нервн. болезней САГУ.) a — расширенные, наполненные кровью сосуды. если они производятся быстро и неожиданно, также могут дать гематомиэлию. Насилия, производимые со стороны, иногда дают тот же результат: таковы, например, случаи гематомиэлии у пациента, которому вправляли вывих.

Кровоизлияние, как правило, происходит в момент травмы. Очень редко наблюдаются случаи так называемой поздней гематомиэлии, когда между травмой и кровоизлияниями проходит несколько дней.

Из отдельных элементов клинической картины на первом месте надо поставить параличи. Они могут быть центральными или периферическими,, смотря по тому, разрушит ли кровоизлияние пирамиды или передние рога. Обычно также сочетание тех и других в одном и том же случае.

Например кровоизлияние в шейном утолщении может дать известную уже вам картину: периферические параличи в руках и центральные — в ногах.

Если очагов кровоизлияния несколько, то распределение параличей может отступать от того элементарного плана, который я вам изобразил, и сделается гораздо более пестрым.

Расстройства чувствительности вначале могут выражаться довольно значительными явлениями раздражения — болями, парестезиями и т. п. Позже на первый план выступают анестезии с уклоном к типу диссоции­рованных. Распределедие их носит или характер, трансверзальный, типа параанестезии, или сегментно-корешковый. Последний элемент, правда, вы­ступает не с такой отчетливостью, как при сирингомиэлии, но все-таки бывает довольно заметен.

При очагах в задних столбах может наблюдаться и атаксия. Так, напри­мер, мне пришлось видеть одного ребенка с коклюшем, у которого во время сильного приступа кашля развилась картина гематомиэлии с громадной атаксией в ногах.

Состояние рефлексов определяется периодом болезни, а также тем, задета ли рефлекторная дуга. Вначале наблюдается угнетение сухожильных рефлексов, позже их повышение. Очень обычна также несимметричность их на обеих сторонах. Часты патологические рефлексы.

Тазовые органы, как правило, представляют обычные расстройства. спинального типа. Обращает на себя внимание длительный приапизм при высокорасположенных очагах гематомиэлии у мужчины.

Часты трофические расстройства и между прочим пролежни, достигающие в тяжелых случаях опасных размеров. патологическая анатомия.

Анатомической основой ге­матомиэлии являются очаги кровоизлияния. Таких очагов микроскопиче­ского размера, рассеянных по всем отделам спинного мозга, может быть много. Но дело может ограничиться и одним очагом, более или менее крупным.

Излюбленное место таких крупных очагов — серое вещество. Но они могут также вдаваться в прилегающее белое вещество, а изредка ограничиваться только последним. В сером веществе очаг может занимать спайку, задние рога — один или оба, передние рога и т. п. в различных сочетаниях. Заметна наклонность к несимметричному расположению с преобладающим поражением одной стороны.

По длиннику спинного мозга такие крупные очаги могут тянуться на разном расстоянии, — начиная от очень небольшого и вплоть до таких исключительных случаев, когда пораженным оказывается спинной мозг почти на всем протяжении. В среднем наиболее частые размеры захваты­вают немного сегментов (2 — 3 — 4).

Вокруг излившейся крови в первое время наблюдается зона реактив­ного воспаления и отека, которая в более поздних стадиях исчезает.

Разумеется, обычным последствием очага являются восходящие и нисходящие вторичные перерождения. После рассасывания кровоизлия­ния, если оно было небольших размеров, убыль ткани заполняется раз­росшейся глией, образующей как бы рубец на месте бывшего процесса. Если же очаг был велик, то после него остается кистозная полость с орга­низованными стенками из двух слоев: внутреннего — соединительно­тканного и наружного — глиозного. Напомню кстати, что и самый факт развития таких полостей и их гистологическое строение, напоминающее сирингомиэлитические полости, легли в основу одной из теорий генеза сирингомвэлии, возникающей будто бы и гематомиэлии (рис. 109, 110, 111 табл. IV, стр. 488 — 489). лечение.

В первом периоде болезни все усилия врача должны быть направлены на то, чтобы избежать пролежней и цистита Поэтому здесь можно рекомендовать тщательное наблюдение за чистотой больного, содержание его на водяном матраце, катетеризацию, если она нужна, с соблюдением строжайших правил асептики и т. д. Важно также соблюде­ние строгого покоя.

Для рассасывания кровоизлияния применяются внутрь препараты иода в обычных дозах, а позже, когда выяснится вопрос о трофических расстройствах, — потогонные процедуры и водолечение течение и прогноз.

Вопрос о течении болезни в сущности уже был освещен мною при описании клиники. Общий цикл страдания от начала до наступления уже вполне стойкого, неизменного состояния про­должается от 2 до 10 месяцев После этого возможно только небольшое улуч­шение за счет приспособления больного к новым условиям

Очень легкие случаи с мелкими кровоизлияниями оканчиваются срав­нительно благополучно с небольшими дефектами и без резкой инвалид­ности. Но в громадном большинстве случаев дело протекает далеко не так благополучно как правило, остаются более или менее крупные изъяны вплоть до полной инвалидности Причиной такого безнадежного положения вещей является все то же роковое свойство ткани центральной нервной системы неспособность ее к регенерации естественным путем, т. е. без искусственного воздействия извне. К сожалению, секрета такого искусствен­ного воздействия, как я уже указывал вам при описании миэлитов, в настоя­щее время мы еще не знаем.