2. .Клинические формы хронического ринита.

Хроническ.катаральн.ринит (ХКР)-характер-ся разлитой застойн. гиперемией слизист. оболочки, равномерн. припухлостью носовых раковин.Основн. симптомы — нарушен. носового дыхания, выдел. из носа слизистого или слизисто-гнойн.хар-ра. Нарушен. носового дыхан. Усилив. на холоде. Иногда наблюд. нарушение обоняния (гипосмия),переход воспал. процесса на слизист. оболочку слух. трубы (тубоотит).При передн. риноскопии определ. небольшая гиперемия и набух. слизистой оболочки в обл.нижних и средних носов. раковин, пастозность, цианотичн. оттенок, скудное слиз. отделяемое.Для отличия катар. формы ринита от гипертрофич. выполняют пробу с анемизацией: смазыв. Утолщен.слизистую оболочку сосудосуж. средством (0,1 % р-ром адреналина, галазолином). Уменьш. объема нижних носовых раковин свидет. Об отсутств. истинной гипертрофии. Если сокращение их выражено незначит. или отсутствует, это-гипертроф.процесс. Лечение. Устраняют экзогенные (производств., климатич.) и эндогенные (искривл. перегородки носа, удален. аденоидных вегетации) факторы. Для мест. лечения применяют вяжущие в-а: 3—5 % р-р протаргола по 5 кап. 2—3 р\д в полость носа,смазыв. слизист. оболочки 3—5 % р-ром нитрата серебра (ляписом), 2 % салицил. мазью. Теплов. процедуры — УВЧ на обл. носа,эндоназально УФО (тубус-кварц). Хроническ. гипертрофич. ринит(ХГР)-хар-ся разрастан. слизистой оболочки надкостницы и костн. в-ва носов. раковин. М.б.диффузн. и огранич. формы. Часто разрастан. и утолщен. слизист. оболочки происх. на нижней носов. раковине, реже — средней, в местах локализ. кавернозной ткани. Поверхн. гипертрофир.участков м.б. гладкой, бугрист. или крупнозернист., иметь широкое основание и значит. размеры. Клиника. Харак-ся длител. течен., постоян. затруднен. носового дыхания, не проходящ.после вливания в нос сосудосуж. препаратов,слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, периодич. головными болями, сухостью во рту и ротоглотке. У некоторых б-х отмечается пониж. обоняния и вкуса различн. выраженности. Постоян. заложенность носа обусловл.появл-е закрытой гнусавости. Гипертрофия заднего конца нижней носовой раков. может нарушить вентиляцию слух.трубы с признаками заложен. уха и понижен. слуха (тубоотит). При гипертрофии передних отделов нижней носов. раковины может сдавлив. отверстие носослезного протока, что вызывает слезотечение, дакриоцистит, конъюнктивит.При передн. риноскопии отмеч.характ-е признаки гиперплазии слизист. оболочки носа,преимущ. в местах локализ. кавернозной ткани.Повер-ть гипертрофир. участков м.б. гладкой, бугристой, крупнозернистой. Слизист. оболочка умеренно гиперемиров., утолщена, слегка цианотична. У некоторых б-х наблюд. полипозное перерожден. слизистой оболочки.Диагностика. Установить DS помогает эндоскопич.исследов., которое позволяет определ. хар-р гипертрофии, уточнить локализ. и распростран. процесса,состоян. др. ключевых зон полости носа. При ринопневмометрии определяют объем воздуха, проходящ. ч\з полость носа за определен.время, можно оценить функцион. состоятельность носа. При ХГР объем воздуха,проходящ. ч\з нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужен. носовых ходов. Лечение. Применяют различн. методы хирург. лечения, целью которых явл. восстановл. носового дыхания за счет удален. или уменьш. Гипертрофир. участков слизист. оболочки. При небольш. гипертрофии, когда после анемизации слизист. оболочка умеренно сокращ. и носов. дыхание улучшается,применяют щадящие хирург. Вмешательства подслизист. ультразвуковую дезинтеграцию нижн. носовых раковин, лазеродеструк-цию, вазотомию.При выражен. фиброзной гипертрофии слизист. оболочки и костной основы носовых раковин, сопровожд.значит. наруш. дыхания ч\з нос,показана резекция гипертрофир.носовых раковин: щадящ. нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижн. носов. раковины (остеоконхотомия) с примен. эндоскопов или микроскопа.Эти операции можно сочетать со смещен. носовых раковин латерально к боков. стенке носа— латеропозицией(сублюксацией).Оперативн. вмешательства в полости носа произв.под мМА инфильтративным и аппликацион.обезболиван. с предварит. премедикацией.Использ. наркотические анальгетики, а\гистаминные и антихолинергич. препараты (промедол, димедрол, атропин). Для инфильтрац. анестезии применяют 1 % р-р новокаина, 1—2 % р-р лидокаина. При аппликац. анестезии слизист. оболочку смазыв. 2 % р-ром дикаина, 10 % р-ром лидокаина.Эффективн.методом восстановл. носов. дыхания при ХГР явл. резекция гиперплазирован. участков носов. раковин — щадящая нижняя конхотомия . В лежачем полож.б-му делают местную инфильтрац. Анестезию слизистой оболочки нижн. носов. раковин. На всю длину слизист. оболочки наклад. зажим на 1 мин для уменьш. кровотечения. После снятия зажима отсекают гипертрофир. часть раковины по ее краю. Гиперплазиров. задний конец раковины легко снимается полипной петлей. Операцию заканчив. петлевой передн. тампонадой марлев. турундами, пропит. индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластич. тампоном. Для удален. гипертрофир. участков в полости носа эффективны различ.микродебридеры (присоедин. к отсосу вращающ. Микрофреза).В амбул.услов. можно производ. Ультразвуков. дезинтеграцию нижн. носов. раковин.Стойк. рубцев. кавернозной ткани можно добит.путем подслизист. вазотомии нижн. носов. раковины-делают небол. разрез на передн.конце нижн. носов. раковины, ч\з который отсепаровыв. мягкие ткани от верхн.поверхности кости в виде узкого канала от передн. до задн.конца раковины. Атрофический ринит –огранич. или диффузн. неспецифич. изменения слизист. оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспал., а дистрофич. процесс. Процесс м.б. локальн. или диффузн., в завис. От этиолог.-первичн.(озена) и вторичн. Этиология.Первичн м.б.проявлен.системного заболев. (Fe-дефиц. Анемия). Причина вторичн.-неблагопр.ф-ры окруж. среды, произв., климатич.ф-ры.Способст-т травмы, хирург. вмешат.в полости носа.Эндокринно-гормонал. нарушения,част. воспал. забол. полости носа.Патоморфолог.-метаплазия цилиндр. эпителия в плоский, уменьш. Кол-ва ресничек, уменьш. сосудов. Клиника.Жалобы на сухость в носу,образов. корок, затрудн. носов. дыхания, пониж. обоняния.Корки вызыв. зуд. При передн. риноскопии выявл. широкие носов. ходы.В общем носовом ходе-густое, желто-зелен. отдел.,корки. Лечение. Общ.и местн. консерват. терапия.1-2 р\д рпомыв. полость носа изотон.р-ром хлорида натрия с добавл. йода.Маслян. р-р вит.А и Е в виде кап. в нос,смазыв. слизист.йод-глицерином 1 р\д в теч. 10 дней.Щелочн. и маслян. ингаляц. в нос, орошен. полости носа 2-3% р-ром морской соли.Стимул. и улучш-т трофику слизистой гелий-неоновый лазер эндоназал. 7-10 процедур по 5-10 мин.Биоген. стимуляторы- алоэ, ФиБС п\к вит.,препар. йода и железа.

3. Инородные тела гортани и бронхов. Симптомы, методы исследования, возможные осложнения. Лечение, профилактика. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются- В ряде случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи. Клиника. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов: • сквозная; • вентильная; • полная. При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. При полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких. Важным признаком инородного тела трахеи является симптом "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок, Другой важный признак — кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом. Диагностика-Основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани-непрямая ларингоскопия, . При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия. Лечение-Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью нижней трахеобронхоскопии.

Билет № 11

1. Вестибулярный анализатор. Вестибулярн. анализатор. (ВА) Рецепторн. Кл. ВА контакт-т с окончан.и периф-х отростк. Биполярн. нейронов преддверногоузла , распол-го во внутр. Слух. проходе. Центр-е отростки этих нейр. Форм-т преддверн. часть преддверно-улитков. (VIII) нерва, котор. Прох-т во внутр. Слух. проходе, вых-т в задн. Черепн. ямку и в обл. мостомозжечк-го треуг-ка внедр-ся в в-во мозга. В вестиб-х ядрах продолгов-го мозга, в дне IV желуд., закан-ся I нейрон. Вестибул-й ядерн. комплекс вкл-т 4 ядра:латер-е, медиал-е, верх-е и ниж-е. От каждого ядра идет с преимущ. Перекр-м II нейрон.Высок. адаптац-возмож-ти ВА обусл. Налич. множества ассоци-ых путей ядер-го вестиб-го компл. Основных связи вестиб-х ядер с разл. Образован.ЦНС и ПНС: 1 Вестубулоспинальн. связи. Нач. от латер-х ядер, в составе преддверно-спинномозгов. Пути прох-т в передн. рогах СМ, обеспеч. связь вестиб-х рец-в с мышечн. Сист-. 2 Вестибулоглазодвигательн. связи. Осущ-ся ч\з сист. Задн.подол. пучка: от медиал. и нижн. ядер идет перекрещ. путь, а от верхн. ядра —неперекрещ-й, к ядр. Глазодвиг-го нерва. 3 Вестибуловегетативн. связи. Осущ-ся от медиал. ядра к ядр. Блужд-го нерва, к РФ , диэнцефальн.обл. 4 Вестибуломозжечков. пути. Прох-т во внутр-м отделе нижн.мозжечк. ножки и связыв. Вестибул. ядра с ядр. мозжечка. 5 Вестибулокортикальн. связи. Обесп-ся систем.волокон, ид-х от всех 4 ядер к таламусу.Далее волокна идут к височ.доле большого мозга. Кора ГМ и мозжечок выпол-т регулир-ю фун-ю по отношен. к ВА. Посредством этих связей реализ-ся разнообр-е сенсорн., вегетативн. и соматическ…вестибул-е р-ции. Вестибул-й анализатор объед-т мешочки преддверия и 3 перепон-х полукружн. протока. Перепонч-е полукружн. Протоки Нах-ся в костных каналах. Соединительнотк-ми тяжами, в котор. Проход.питающие сосуды, перепонч. протоки подвеш. к эндосту кост. Ст-к. Внутр-я поверх-ть протока выстлана эндотелием, в ампулах полукр-х каналов распол-ся ампулярн. Рец-ры, представ-е собой небольшой круговой выступ — ампулярн. гребешок, на котор. Размещ.опорн.и чувствит-е рецепт-е кл. ,явл-ся периф-ми рецепт. преддверно и части преддверно-улитков. нерва. Среди рец-х волоск-х кл-к есть тонк.,коротк. Неподвижн. волоски — стереоцилии( 50—100 на кажд. Чувств-й клетке ) и 1 длин. и толст.подвижн.волосок — киноцилий, распол-ся на периферии апикальн. Повер-ти кл. С волосков. аппаратом рецеп-х кл. связ-т процессы возбужд-я вестибул-го аппарата. Движение эндолимфы приводит к раздражен. Нейроэпител-х кл-к. В преддвер. лабиринта имеются 2 перепонч-х мешочка — эллиптич. и сферич., в полости котор. Распол-ся _отолитовые рецепт. Соотв-но мешочкам они назыв. пятно эллиптич. мешочка и пятно сферическ. мешочка и предст-т собой возвышен. на внутрен. Поверх-ти обоих мешочков, выстл-х нейроэпителием. Волоски чувств-х кл-к вместе со статокониями (отолитами) и желеобр-й массой образ-т мембрану статоконии (отолитовую мембрану). Среди волосков чувств-х кл-к, разл-т киноцилий и стереоцилии. Эллипт-й и сферич-й мешочки соединены м\у_собой посредством —потока эллептич. И сферич. Мешочков, котор. имеет ответвление — эндолимфатич. Проток..Проходя в водопроводе преддверия, эндолимф-й проток выход. на задн. Поверх-ть пирамиды и там слепо заканч-ся эндолимфат-м мешком .Т. о., вестибул. Сенсорн. Кл-и распол-ны в пяти рецепт-х областях: по одной в каждой ампуле_трех полукружн. протоков и по одной_в_двух мешочках Преддверия каждого уха- В нервных~рецепт. преддверия и полукружн. протоков к кажд. Чувств-й кл. подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.Вестибулометрия вкл-т выявл. Спонтан. симптоматики, провед-е и оценку вестибулометр-х проб, анализ и обобщ. полученных данных.'Спонтан. вестибул. Симпт.( спонтан. нистагм, изменен.тонуса мышц конечностей, наруш-е походки):Тонич-е р-ии отклонен. рук.Выполн. указат-х проб (пальценосовой, пальце-пальцевой), пробы Водака—Фишера. Исслед-е устойч-ти в позе Ромберга. Походка по прям. линии и фланговая. Поба на диадохокинез. Вращательная проба. Калорическая проба.

Прессорн. (пневматич., фистульн.) проба. Исслед-е ф-и отолитов. аппарата. Стабилометрия.