2. Травмы носа и околоносовых пазух.

Травмы носа и околонос.пазух-частые повреждения. Это обусловлено местополож.носа и тем,что он выступ.над пов-ю скелета.Различ.травмы военного и бытов.х-ра (производств.,спортивн.,транспортн.) и возникш. Во время припадка.Травмы м.б.открыт.-с поврежд. кожн. покрова, закрыт.-без поврежд.кожн.покрова.Закрыт.травмы встреч. в виде ушиба,кровоподтёка в мягк. ткани,ссадины;при большой силе возник. переломы костей носа со смещ. или без смещен.стенок околонос. пазух, глазницы, скулов. кости, ячеек решетч. лабиринта. М.б. кровоизл. в камеры глаза (гифемы), смещ.глазн.яблока,сдавлен.глазодвиг.мышц.

Открыт.переломы м.б.проникающ.и не проникающ.в полость носа.Частая причина проникающ.ранений –травма носа остроконечн.предметами.При этом возникают поврежд.слиз.оболочки с носов. кровотеч.,инфицир.полости носа и околон.пазух,гематома перегородки носа с абсцедиров.Часто набл. боков. смещен. наружн. носа. Классификац. наружных деформаций носа:

Риносколиоз-боков.смещ.носа

Ринокифоз-деформац.носа с образов.горба

Ринолордоз-западение спинки носа(седлов.нос)

Платириния-приплюснутый нос

Брахириния-чрезмерно широкий нос

Лепториния-чрезмерно узкий нос

Моллериния-мягкий,податлив.нос

Травмы в обл.проекции лобных пазух привод. к перелом.передн. стенки, западен.в этой обл.может сопровожд.нарушен. проходимости канала лобной пазухи. Поврежден.решетчат кости сопровожд.разрывом слизист.и появлен.п\кожн.эмфиземы на лице.При поврежден. передн.решётчат.а.м.б.кровотечен.в ткани глазницы. Переломы в обл.передн.стенки верхнечел.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Перелом клиновидной кости может сопровожд. поврежд. зрительн.нерва и внутр.сонной а. со смертельн.кровотечен. DS устанавл.на основан.жалоб, анамнеза, внешн. осмотра, пальпации, зондиров.,эндоскопии,Rg,КТ.При осмотре и пальпации выявл.болезнен.припухлость тканей в обл.травмы. При переломе носов.костей пальпаторно обнаруж.костные выступы на спинке и скатах носа (симп.ступеньки), патологич.подвижн.костей;возможна крепитация.Травма лицев.скелета часто сопровожд.кровоизлиян.в обл.век и вокруг глазницы-симп.”очков”.О переломе решётч.пластинки с разрыв.твёрд.мозгов.оболочки свидет.назальн.ликворея.В 1-е сут. Хар-н симпт.”двойног пятна”(светлое кольцо вокруг пятна крови).Ценные сведения о характере и распростр.поврежден.дают инструмент.м-ды исследован. (Rg,КТ,МРТ). Лечение. Зависит от хар-ра и глубины травмы,тяжести общих и неврологич.симпт.При ушибах и ранениях мягких тканей дез поврежден.костн.структур лицевого скелета делают ПХО и останавл.кровотеч. Обязат.введение п\столбнячн.сыворотки.Для уменьш. кровоизлиян.и отёка мягких тканей в первые 5-6 ч.прикладыв.лёд на обл.травмы.При налич.переломов со смещен.костных отломков проводят репозицию костей носа и стенок околоносов.пазух с послед.фиксац. отломков. Наидол.оптимал.репозиция в 1-е сут.Отломки вправляют в полож.сидя или лёжа с использ.аппликац.анестезии(10% р-р лидокаина).Репозицию при боковом смещении производ. давлен.большого пальца-пальцев.репозиция.При вдавленных переломах для репозиции использ.носовые элеваторы по Волкову(после обезболив.в полость носа вводят носов.элеватор на заранее измерен.глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавл.анатомич.положение спинки носа.Если смещен.отломков кзади и в сторону делают пальцеинструментальное вдавление тракцией кпереди элеватором и большим пальцем.После репозиции иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа(при подвижн.костн.отломков).Травмы носа со стойкими дефектами и деформациями требуют хирургич.(косметич.,пластич.)коррекции.Доступ при пластич. операц.на наружном носе м.б.открытым или закрытым.Переломы стенок верхнечелюстн.пазухи проявл.западен. и деформац.в этой обл.и сочет-ся с поврежден.глазничн стенки, глазн. яблока, скулов. кости. Оперативн. вмешател.направл.на устранен. косметич. дефекта. Если ч\з 3-4 дня после травмы у б-го появл.признаки воспаления необходима пункция пазухи с промыван.антисептик.и введен.антиб.При переломах стенок лобн.пазухи провод. оперативн. лечение, направлен. на репозиц.передней стенки и формиров.лобно-носового соустьяс фиксац.дренажа по Преображенскому на 3 нед.Для борьбы с назальной ликвореей использ.консерват.или хирургич.тактику.Показан.постельн.режим при повышен. полусидяч.положении,антибиотикотерап.,дегидратацион.средства(в\в 40% р-р глю,гипертонич.р-р хлорида кальция), седативн. средства и диета с огранич.жид-ти.При отсутств. эффекта-пластика дефекта с использов.слиз.оболочки верхн. или средн.носов.раковины.При сочетан.травмах назнач. ненаркотич. Анальгетики (баралгин,максиган), седетивн. Средства (фенобарбитал).Для борьбы с раневой инфекцией и профилакт.вторичн.осложнений примен.общ. и местн. антибактер. терапию, гемостатич. терапию и симптоматич. средства.

3. Иннервация гортани (чувствительная, двигательная). Причины и уровень поражения возвратного нерва, характеристика нарушений функций гортани при этом, методы диагностики, лечебная тактика. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва: • верхним гортанным нервом; • нижним гортанным нервом. Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва. Позади большого рога подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь — двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани. Нижний гортанный нерв смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных гортанных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней поверхности пищевода слева. Нарушение иннервации мышц возвратными нервами объясняется топографией этих нервов, соседством со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызвать нарушения функций нерва. Это опухоли пищевода, средостения, увеличенные лимфоузлы, сифилис, рубцовые изменения верхушки легкого, аневризма дуги аорты (левый), аневризма правой подключичн.артерии (правый), хир.вмешательства, дифтерийные невриты. При параличах и парезах- расстройства речи, нарушение дыхания и судороги. Диагностика: необходимо выявить причину заболевания, РГ, КТ органов грудной полости, RW Лечение: лечение основного заболевания, специфич.терапия при сифилисе, противовоспалит. терапия при невритах, оперативное лечение при опухолях. Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла.

Билет № 9

1. .Звукопроводящая система. Звукопров-е, т.е. доставка звуков. энергии к рецепторн. аппарату улитки; Звукопроведение. Осущ-ся при участии ушн. Раков., наружн. Слух. прохода, бараб. Перепон.,цепи слух-х косточек, жидк-ей внутр. уха, мембраны окна улитки, а также преддверной мемб., базилярн.пластинки и покровной мемб-ы

Основн. путь доставки звуков к рецептору явл.воздушный. Звуков. колебания пост-т в наружн. Слух.проход, достиг-т бараб. перепонки и вызыв-т ее колебан.. В фазе повышен-го давления бараб. Перепонка вместе с рукояткой молоточка движ-ся кнутри. При этом тело наковальни, соед-ое с головкой молоточка, благод. Подвешив. связкам смещ-ся кнаружи, а длинная ножка наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавл-сь в окно преддверия, стремя толчк-но привод. к смещен. перилимфы преддверия. Дальн-е распрост-е звук. волны проис-т по перилимфе лестницы преддверия, ч\з геликотрему перед-ся на бараб. лестницу и вызыв-т смещен. мембраны окна улитки в стор. Бараб. полости. Колебан. Перилимфы ч\з преддверную мембр. Перед-ся на эндолимфу и базилярн. пластину, на котор. Наход-ся спиральн. Орган с чувств-ми волосков. Клетк. Распростр-е звук. волны в перилимфе возможно благод. Наличию эластичн. Мембр. окна улитки, в эндолимфе — вследств. Эластичн. Эндолимф-го мешка, сообщ-ся с эндолимф-им простр-ом лабиринта ч\з эндолимф-ий проток.Воздушн. путь доставки звуков. волн во внутр. Ухо явл. основным. Но сущ-ет и др. путь проведен. звуков к спиральн. органу —костно-тканевый, когда звуков. колебан. Попад-т на кости черепа, распрост-ся в них и дох-т до улитки. Различают инерционный и компрессионный типы костн.проведен. Инерционный Тип( при воздейств. низких звуков череп колебл-ся как целое, и благодаря инерции цепи слух-х косточек получ-ся относит-е перемещ-е капсулы лабиринта относит. стремени, что выз-т смещение столба жид-ти в улитке и возбужд-е спиральн-го органа). Компресс-й тип имеет место при передаче высок. звуков, когда энергия звуков. волны вызыв-т периодич. сжатие волной кост. лабиринта, что привод. к выпячив.мембраны окна улитки и в меньшей степ. основания стремени. Инерцион. путь передачи звуков. волн нужд-ся в нормал. Подвиж-ти мембран обоих окон. При компресс. типе достаточно подвиж-ти одной из мембран.Колебан. костей черепа можно вызвать прикос-ем к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Костн. путь передачи приобр-т особое значение при нарушен. передачи звуков ч\з воздух. Ушная раков. играет роль коллектора,направ-го высокочаст-е звуков. колебания ко входу в наруж. Слух. проход. Ушн. Раков. имеют также опред-е значение в вертикал-й ототопике. При изменен. Положен. Ушн. раковин вертикал. ототопика искаж-ся, а при выкл. их путем введен. в наружн.слух. проходы полых трубочек исчезает. Наружн. Слух. проход Явл-ся проводником звуков. волн к барабан. перепонке..Полное заращен. просвета наруж. Слух. прохода или его обтурац. Препятств-т распростр-ю звуков. волн и приводят к заметн. Ухуд-ю слуха.В слух. проходе вблизи барабан. перепонки поддер-ся постоян. уровень темп-ы и влажности независ. от колебан. их во внешн.среде, и это обесп-т стабильность упругих свойств барабан. перепонки. В наруж. слух. проходе происх-т избират. усилен. на 10—12 дБ звуковых волн частотой ок. 3 кГц. Полость ср. уха и слух. труба. Выравн-ие давления обеспеч-ся вентиляц-й функ-й слух. трубы. Помимо вентиляц., слух. труба выпол-т также защит. и дренажн. Функ-и. Защитн. Функ-я обеспеч-ся слизист.оболочк., которая богата слизист. железами.Их секрет содер-т лизоцим, лактоферрин, иммуноглоб-ны —эти факт-ры препят-т проник-ю возб-й в бараб. полость. Дренажн. Фун-ю слух. труба выпол-т благод. Мерцат. Эпител., движения ресничек котор. Направл. в сторону глоточн. отверстия слухов. трубы. Барабанная перепонка и слуховые косточки. Явл. тем мех-м, котор. компенсир-т потерю акустич. энергии при переходе из возд-й среды в жидк.Т.К. площадь основ-я стремени в окне преддверия значит. меньше рабоч. площади бараб. перепонки, увелич-ся сила звуков. Колебан. за счет уменьшен. амплитуды волн . Увелич-е силы звука происх-т также в результ.рычажного способа сочлен. Слух-х косточек.. Благодаря бараб. Переп. и слух. Косточк. воздушн.колебан. большой амплит.и малой силы трансфор-ся в колебания перилимфы с относит. малой амплитуд., но большим давлением. Слуховые мышцы. В бараб. полости распол-ны мышцы: напряг-я бараб. перепонку и стременная. Обеспеч. Оптимал. натяжение отдел-х элем-в звукопров-го аппарата, эти мышцы регул-т передачу звуков разной частоты и интенс-ти,выпол-т аккомодационную функцию.