85

БИЛЕТ № 1

1. Анатом-е, функционал-е основы формирования лор.

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В самост-ую дисциплину ЛОР выдел-сь из хирургии во второй полов.XIX в. К этому привели след. обстоят:.

1. Тесная функц-ая взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха, выраж-ся в том, что все эти органы участ-т в: а) пров-и, очищении и согр-и воздуха; б) провед-и и контроле пищи; в) образован. и формир-и звуков голоса и речи; г) обесп-ие постоянного воздухообмена в среднем ухе

2. Распол-е этих органов таково: в центре находится глотка, а нос, среднее ухо и гортань открыв-ся в нее, что объединяет их функц-но и анатомически, а также утяжеляет течение патологических процессов.

3. Слиз. оболочка единым покровом выстил-т поверх-ть всех органов, переходя с одного на др, что способс-т распр-ю воспал-х процессов.

4. Единый принцип методик осмотра всех органов, каждый из которых предст-ет собой глубокую полость, открытую наружу; при этом осмотр возможен лишь при освещении стенок в глубине органа пучком света так, чтобы оси зрения и пучка света совпадали.

--Начало создан. методики осмотра ВДП и уха было положено в 1841 г. Нем. Врачом Гофманом, который предложил простой метод освещения этих органов.

--Мануэль Гарсиа в 1855 г. изобрел метод непрямой Ларингоскопии.

* В последующем была предложена ушная воронка для осмотра слухового прохода и барабанной перепонки;

* затем ушную воронку разрезали вдоль, прикрепили ручки и сделали носовой расширитель.

* Зеркальце для осмотра гортани уменьш. и получили возмож-ть осматр-ть носоглотку, хоаны, задние концы носовых раковин (задняя риноскопия). Таким образом,был создан полный набор инстр-в и способов, с помощью котор. можно осмотреть все органы (лобный рефлектор,ушная воронка, шпатель, носорасширитель, два вида зеркал —гортанное и носоглоточное). Практика применения этих инструментов привела к тому, что появил-ь специалисты по отдельным органам: отологи, ларингологи, ринологи.

2. .Функции носа.

Нос выполн. физиологические функции-дыхательн., обонятельн., защитн. и резонаторную (речевую).

Дыхател. функция. Являет. основной функцией носа.Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа.Основн. поток воздуха направл. снизу вверх дугообразно по общему носовому ходу вдоль средней носовой раковины, идет в сторону хоан. При вдохе из околоносов. пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнен. вдыхаемого воздуха и частичной диффузии его в обонятел. область. При выдохе основная масса воздуха проходит на уровне нижн. носовой раковины, часть воздуха поступает в околонос. пазухи. Давление струи воздуха на слизист. оболочку носа участвует в возбужден. дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществл.ч\з рот, вдох становится менее глубоким, что уменьш. кол-во поступающего в организм кислорода. При этом снижается и отрицат. давление со стороны грудной клетки, что приводит к уменьш. дыхат.экскурсии легких и последующей гипоксии организма, а это вызывает развитие целого ряда патологич. процессов со стороны НС,ССС, кроветворн. и др. систем,собенно у детей.

Защитная функц. Во время прохождения ч\з нос вдыхаемый воздух очищается, согревается, увлажняется.

Согревание воздуха осуществ. за счет раздражающего воздействия холодн. воздуха, вызывающего рефлекторное расширение и заполнение кровью кавернозных сосудистых пространств. Объем раковин значит. увеличив., соответственно уменьш. ширина носовых ходов. В этих услов. воздух в полости носа проходит более тонкой струей, соприкасается с большей поверхн. слизистой оболочки, в результ. согревание осуществ. интенсивнее. Согревающий эффект тем более выражен, чем ниже t наружного воздуха.

Увлажн. воздуха в полости носа происходит за счет секрета, выделяемого. рефлекторно слизистыми железами, бокаловидными клетками, лимфой и слезной жидкостью.

Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. Крупные пылевые частицы механич. задержив. в преддверии полости носа густыми волосами. Более мелкая пыль осаждается на слиз. оболочке, покрыт. слизистым секретом. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживается в носовой слизи и нейтрализуется самой слизью или удал. вместе с ней. Мех-м самоочищ. дыхат. путей, назыв.мукоцилиарн. транспортом (мукоцилиарный клиренс), осуществ. мерцательн. эпителием. Двигат.активность ресничек мерцательного эпителия обеспеч. передвижен. носового секрета и осевших на нем частичек пыли и Микроорганизмов по направл. к носоглотке. К защитным мех-м относятся также рефлекс чиханья и слизеотделения. Инородн. тела, пылевые частицы, попадая в полость носа, вызыв. рефлекс чиханья: воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, так удаляются раздражающие в-ва.

Обонятельн. функция. адекватным раздражителем обонятельной функции служат молекулы пахучих в-в. Пахучие в-ва достигают обонят. обл. вместе с воздухом при вдыхан. ч\з нос. Обонят. обл. начин. от обонятельн щели,которая наход. м\у нижним краем средней носов. раковины и носовой перегор. Для восприят. запаха необход., чтобы воздух диффундировал в обонят. обл. Нарушен. обоняния м.б. первичным, когда оно связ. с патологией рецепторных клеток, проводящих путей или центральных отделов обонят. анализатора, и вторичн., возник. при наруш. притока воздуха к обонят. обл.

Обоняние резко снижается (гипосмия) и иногда исчезает(аносмия) при воспал. процессах, полипозных изменениях слизистой оболочки, атрофич. процессах.

Околоносов. пазухи играют в основном резонаторную и защитную функции. Околоносов. пазухи являясь воздухоносными полостями, участвуют в формиров. индивидуальн. тембра и других характ-к голоса.

Маленькие пол-ти (решетч. ячейки, клиновидн. пазухи) резонируют более высокие звуки, крупные полости (верхнечел. и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Обтурация носоглотки, хоан, полости носа сопровожд. закрытой гнусавостью. Полость носа и околоносов. пазухи выстланы слиз. оболочкой.

В зависим. от особенност. строения слизис. оболочки и функцион.назначен. полость носа делится на два отдела — респираторн. (дыхательный) и обонятельный.

3. Хр тонзиллит. Этиол, патогенез, симптоматика. Классификация, лечение.

Хр тонзиллит — общ инф-аллергич забол с местн проявл-ми в виде стойкого хр воспал миндалин, характериз рецидивирующ течением и возникающ чаще как осложн инфекц патологии (ангина, кариес зубов).

Этиол Наиболее часто высеваются гемолитич стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Возникновение хр тонзиллита м/б связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхн дыхат путей при наруш защитно-приспособит механизмов орг-ма.

Патогенез. Наиболее часто забол возник после повторных ангин. Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто-логич особен небн миндалин, наличие условий вегетирования м/флоры в лакунах и криптах.

Классификация хронического тонзиллита по форме простая,токсико –аллергическая 1 степень и 2 степень.

Клиника. Клинич проявл и жалобы зависят от его формы

При простой форме м/б ангины 1-2 раза в год, но в промежуточн периоды общ состояние больного хорошее.

Местные фарингоскопические признаки: жидкий гной и казеозно-гнойн пробки в лакунах, разрыхленная поверхн миндалин, сращения и спаянность небно-язычн и небно-глоточн дужек с самой миндалиной.

Признак Зака — отечность в обл верхн угла, образованного небно-язычн и небно-глоточн дужками.

Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтрация краев верхн отделов небно-язычн и небно-глоточн дужек.

Признак Гизе-гиперемия небно –язычн дужек. Увелич регионарных Л/У, болезненность при пальпации.

При токсико-аллергической форме м/б гематологическ, биохимическ, иммунологическ изменения. Выраженность этих изменен м/б разная, поэтому различ I и II степень токсико -аллергических изменений.

Токсико-аллергическая форма I. Возник в результ наруш защитно-приспособит механизмов орг-ма. Критериями этой формы явл симптомы интоксикац и аллергизации, обусловл частым попаданием в организм токсинов, аутоаллергенов. У больных могут появляться субфебрильная Т тела, повыш утомляемость, общ слабость, боли в обл сердца, тахикардия, аритмии (экстрасистолии), боли в суставах,боли и ломота в обл поясницы. В крови увелич СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия.

Токсико-аллергическая форма II - Сдвиги лаборат показателей, носят постоян характер и сохран вне обострения.Наруш со стороны ССС, почечн систем регистрируются и при отсутствии обострения Характерным для этой формы тонзиллита явл одновремен наличие сопряженных забол: ревматизм, нефрит, неспецифич полиартрит, эндокардит и др.

Лечение. При лечении хр тонзиллита используют консервативн и хирургич методы. Тактика лечения зависит от формы хр тонзиллита.

При простой форме - консервативн лечение (медикаментозн и физиотерапевтическ), кот проводят месячн курсами 2—3 раза в теч I года. При отсутств эффекта после 3—4 курсов показано хирургич лечение.

При токсико-аллергич форме I сначала консерватив терапия ( 1-2 курса.) При отсутств также назнач хирургич лечение.

При токсико-аллергич форме II сразу примен радикальное хирургич леч — удаление миндалин. Консерват терапия вкл методы местного воздейств на миндалины и общеукрепляющ терапию. Наиболее распростран и эффективн местным методом леч явл промывание лакун миндалин Курс лечения 10—15 промыв лакун миндалин, кот проводят ч/з день. Промыв можно заканчивать введ в лакуны миндали Антибиотиков (АБ) и смазывать поверхность миндалины р-ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола..Можно применять методы введ лекарств веществ в ткань самой миндалины и паратонзиллярн (околоминдаликовую) клетчатку, для чего используют АБ, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Важное место занимают физиотерапевтические процедуры: Использ УЗ аэрозоли, с пом кот осаждают лекарств препаратов на слиз обол миндалин( 1 % р-р диоксидина, суспензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ ). Проводят 8-12 процедур ч/з день, по 10—15 мин каждая. Лечебн грязь и озокерит примен в виде аппликаций(Т 42—45 °С), продолжит 15 мин, 10—12 воздействий на курс, Важным компонентом консерват леч явл примен ср-в, повыш резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биостимуляторов (апилак, алоэ и др.), и ммуно корректоров (полиоксидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил.Хирургич методы. наиболее распростр методом леч хр тонзиллита явл тонзиллэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Билет № 2

1. Основные достижения отеч. ЛОР

Предметом изучения ЛОР являются распозн-е, леч-е и предупр-е бол-й ВДП и уха во взаимосвязи с др. патологией, а также науч. исслед-я вопросов физиологии и патологии носа, глотки,гортани и уха в их взаимод-и со всеми органами и системами организма. В России первые терминол-ие сведения по ЛОР опубликовал М. Амбодик (1783); И.Ф. Буш (1771—1843) в труде по хирургии, представил основы ЛОР соотв-но знаниям того времени. В России первым ларингологом был Д.И. Кошлаков, а отологом А.Ф. Пруссак. Большие возм-ти для хирур-х вмешательств на ВДП открылись благодаря предложен-му русским врачом А.К. Анрепом (1884) способу местных аппликац-й анестезии слиз. оболочки кокаином, а впоследствии, уже в XX в., введению в практику А.В. Вишневским и А.Д. Сперанским мест. Обезбол.новокаином.

Во втор. Полов.XIX в. появились отиатрические лечеб. Учреж-я в Санкт-Пет. и Москве, затем в др.городах. Ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский первым организовал объединенную клинику болезней уха, горла и носа, а в 1893 г.впервые в мире ввел обязат-й курс преподавания ЛОР студентам в Ст-Петер. военно-мед. академии. В 1903 г. Н.П. Симановский основал в Ст-Пет научное общество ЛОР и в 1909 г. начал издавать журнал "Вестник ушных, носовых и горловых болезней". Вместе со своими учениками В.И. Воячеком, М.Ф. Цытовичем, Н.В. Белоголововым, Н.М. Асписовым Н.П. Симановский внес большой вклад в науч. и практич.ЛОР.

Его справедливо счит-т патриархом этой спец-ти в нашей стране. В это же время в практику вошла аббревиатура "ЛОР", составленная из начальных букв названий органов ВДП и уха.

В Москве первыми ЛОР стали: Е.С. Степанов (Старо-Екатерининская больница),С.Ф. Штейн (создатель и рук-ль первой в стране ЛОР клиники),С.С. Преображенский (Моск. Ун-т), Е.Н. Малютин (первый фониатр), М.С. Жирмунский (автор 1-го учебника поЛОР, 1892 г.).Крупные отеч-е ученые в перв. Полов. XX в.К.Л. Хилов, Л.Т. Левин, В.Г. Ермолаев, А.Ф. Иванов, Я.С. Темкин и др. внесли значит. вклад в развитие молодой специальности и получили признание в нашей стране и зарубежом.В 1919 г. Л.И. Свержевский основал кафедру бол-й уха, горла и носа в РГМУ, а в 1936 г. — журнал "Вестник оториноларингологии", который выходит и в наши дни,. Последователем и преемником Л.И. Свержевского был Б.С. Преображенский (1892—1970) — один из наиболее крупных ученых и организаторов по специальности.

В последние десятилетия ЛОР сформ-сь в научн. и практич. отрасль мед-ны. В нашей стране имеется обширн. сеть лечебных и научных учр-й. Накопленные знания и практ-ий опыт постоянно преобразовывают ЛОР, внутри специальности образ-ся отдельные напр-я: детская ЛОР, отоневрология, фониатрия, онколог.ЛОР, ринология, аудиология, вестибулология.

2. Нарушение носового дыхания у детей и взрослых, его причины. Дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Этиология и патогенез. Непроход-ть полости носа или носоглотки с нарушен.носового дыхан. м.б. врожден.( у детей), либо приобретен.

Врожденная непроход-ть носоглотки- полная и неполн. атрезия хоан, полости носа,аномал. развития, гипоплазии носоглотки.

Приобрет.: Непроход-ть полости носа м. б. следствием гранулематозного заболевания (ТВ, сифилис, склерома), дифтерии, травмы или результ. неквалифицир. проведенной аденотомии.Затруднение носов. дыхания возникает при непроход. полости носа в случае ринита, ринофарингита, инородн. тела, опухоли, гематомы, абсцесса перегородки носа или ее искривлен. Причинами непроходим.- гипертрофия носов. раковин, утолщен. перегородки носа,синуит, аллергич. ринит, полипы носа, аденоидные вегетации, заглоточн. абсцесс. Сосудосужив. Ср-ва при излишнем их употребл.вызывают к вазодилатац. слизист. оболочки носа и увелич. отека. Слизист.оболочка становится воспален. и утолщается.

Клиническая картина. При длительной непроходимости полости носа храпят во сне, спят с открытым ртом.Непроход. полости носа в сочет. с инфекцией обычно сопровожд. гнойн. выделениями, которые усилив. по мере прогрессир. непрох-ти. При осмотре полости носа определ. ее анатомич. сужение различного характера или отечна воспаленная ткань.

DS. Полная двусторон. атрезия хоан. когда врожденная перегородка полностью разобщает полость носа и носоглотки, определ. при рождении или в первые часы жизни, т.к. сопровож. тяжелой асфиксией новорожд. и инспират. одышкой.Носов. дыхание и обоняние при наследствен.и др. формах искривлен. носовой перегородки наруш. сравнительно часто. DS непроход. полости носа подтвержд. невозможн.ввести резинов. катетер ч\з нос в носоглотку. Rg с контрастн. в-ми, введенными в нос и носоглотку, помогают постав. диагноз.К непрох. полости носа и затрудн. носов. дыхания могут привести поврежден. во время родов (при узком тазе), когда возник. перелом костей носа, гематома или абсцесс,искривлен. носовой перегородки. При инородном теле полости носа характерны одностор. затрудн. носов. дыхания, слизист. и слизисто-гн.односторон. выделения с неприят. гнойным запахом, периодич.кровотеч. из носа. При риноскопии- отечную слизист. оболочку полости носа, после анемизации которой обнаруж. инородное тел.Аденоидн. вегетации характ-ся нарушен. роста скелета лица.Заглоточн. абсцесс, сопровожд. наруш.носов. дыхания, дисфагией, гнусавостью. Затрудн. носов. дыхания часто бывает при аллергии. Аллерг. проявления могут имитир.разл.заболеван. — от ринита до бронхолегочной патологии.

Лечение. Терапия при нарушен. носов. дыхания должна быть направл. на устранен. причины непрох-ти полости носа или конкретной патологии.

3. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к операции, её ход и возможные осложнения. Тонзилэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с прилежащей капсулой. Показания:следующие формы хронического тонзиллита:1 хронический тонзиллит простой или токсико-аллергический I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения; 2 хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;3 хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов; 4 тонзилогенный сепсис. Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются: • наличие порока сердца с явлениями выраженной сердечной недостаточности 11—111 степени; • тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии; • хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; • гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом; • активная форма легочного туберкулеза. Временно противопоказана операция при наличии кариозных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время менструаций, в последние недели беременности. Подготовка к операции включает осмотр терапевта, рентгенографию органов грудной клетки и при наличии патологии —осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обследование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, НВХ-антиген). Среди гематологических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости крови. необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера). У больных с соматическими заболеваниями проводят соответствующую предоперационную подготовку. Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол. В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При необходимости используют интубационный наркоз- При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % раствор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Инъекции анестетика производят из 5 точек: • над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки; • в область верхнего полюса миндалины; • в область среднего полюса миндалины; • в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки); • в область небно-глоточной дужки миндалины. Начинать операцию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Основная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникновение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. При отсепаровке ткань миндалины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать. После произведенной операции необходимо тщательно осмотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. больной

после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.

При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.

По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация,выраженный кашель. В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание должно быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня. В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения питания. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-аигин, септолете и др.), Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровотечение может быть локальным или паренхиматозным, артериальным или венозным, явного или скрытого характера. Во время оперативного вмешательства –прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндалину с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифференцировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. При кровотечении в послеоперационном периоде - произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии: При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана, производят лигирование сосуда кетгутом.

Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, пропитанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише, проводят медикаментозную гемостатическую терапию — дицинон (этамзилат натрия) 10 % раствор хлорида или глюконата кальция, 5 % раствор аминокапроновой кислоты. При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. Необходимо немедленно указательным и средним пальцем ввести в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий участок и наложить на него зажим, иногда приходится перевязывать наружную сонную артерию.

Билет № 3

1. Склерома – DS , клиника, лечение. Склерома ВДП—хр. Инфекц. Забол-е, при кот. наряду с атрофичсекими измен-ми слиз. оболочки отмечается образование огранич-х или дифф-х инфильтратов, на месте которых в послед-м формир-ся рубцовая ткань, приводящ. к сужен. различн. отделов дыхат. тракта.

Возб-ль-капсульный диплококк — клебсиелла склеромы (палочка Фриша—Волковича Патоморфол-ий субстрат- инфильтрат, сост-й из фиброзной соед-й тк. с большим колич-м плазматических клеток и сосудов. Среди этих образований находятся специфические клетки Микулича, в вакуолях протоплазмы и вне их распол-ся палочки Фриша—Волковича. Также в инфильтрате встреч-ся гиалиновые шары — тельца Русселя (фуксинофильные тельца). В рубцовой ткани -большое кол-во фиброзных волокон, среди которых встреч-ся плазмат-ие кл.и единич. клетки Микулича; бациллы здесь отсут-т, гиалиновых шаров нет, сосудов мало.

Инкуб-ый п-д-длительный, при внедрении инфекции возникают катаральные явления, а через 3—5 лет обнаруж-ся признаки заболевания, Наибол. частая локал-ия поражения—передн. отделы носа, область хоан, подголосовая полость гортани, бифуркация трахеи и бронхов.

Клиника. Забол-ие развив-ся медленно, с самого начала принимая хроническое течение, без болей и повышения t; специфич. склеромные изменения распол-ся симметрич. без склонности к распаду и изъязвлению, а подвер-ся рубцеванию.

Различают 3 формы склеромы: • атрофическую( у 70 % б-х); • инфильтративную; • рубцовую, или регрессивную. Кроме того, выделяют также смешанную и атипичную формы склеромы. Начало забол-я харак-ся атрофией слизистой носа. На поверх-ти ее появл-ся вязкая слизь, которая, подсыхая, образует плотные корки , это ведет к сужению просвета носовых ходов, что сопров-ся нарушен. дыхания. Снижается обоняние и появляется нерезкий специфичсекий запах из носа, (гнилых фруктов). Атрофия распрос-ся на слизистую оболочку задней стенки глотки, которая истончается и выглядит как лакированная, покрытая вязкой слизью и корками.

При инфильтративной форме в полости носа набл-ся огранич-ые или распростр-е инфильтраты красн. или серов.-розов.цвета. Их обнар-т на дне полости носа, в области передн. концов нижних носовых раковин и перегородки носа. Инфильтраты в виде плоских или бугристых возвышений,б\болезн. при дотрагивании, суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, а позже — и трахею в области бифуркации и бронхи у разветвлений. склеромные инфильтраты возн-т гл. образ. в местах физиологических сужений.

При рубцовой форме на местах инфильтратов разв-ся плотн. рубцовая ткань, которая,приводит к сужен. различных отделов дых-х путей. В полости носа рубцы -в передних отделах, на границе преддверия и полости носа; иногда рубцы образуют отверстия, суживая просвет полости носа. Распростр-сь на мягкое небо, рубцовый процесс приводит к концентр-му сужению, или заращению носоглотки; В гортани склеромный процесс проявляется первонач-но образованием в подголосовой полости бл.-розовых бугристых инфильт-ов, реже инфильтраты располагаются на голосовых и вестиб-х складках, на гортанной поверх-ти надгортанника. При рубцевании подголосовых инфильтратов образуются сращения, резко суживающей просвет нижнего отдела гортани В трахее инфильтраты, а затем рубцовая ткань распол-ся в разл-х отделах, но чаще определяются в обл. бифуркации .Одним из основных симптомов при этом является кашель с трудно отхарк-й мокротой, затем возникает затруд-ие дыхания. РСК со склеромным аг при рубцовой форме м. Б. Отрицат., особенно после лечения специфич-и препаратами; палочка склеромы может и не высеваться. При смешан. форме склеромы клинич. картина полиморфна (.атрофия слизистой , обилием коро ,узелки красного цвета, рубцовое концентрическое сужение на границе преддверия и полости носа)..

Леч консервативное и хирур-е лечение. Этиотропной терап.: стрептомицин —в\м по 0,5 г 2 раза в сутки, на курс 40—80 г. Назначают и др. антибиотики (левомицетин, тетрациклин, олеандомицин и др.). Для лучшего проник-я антибиотика в ткани одновр-но применяют препараты гиалуроновой кислоты: лидазу, гиалуронидазу, ронидазу. Для удал. корок и увлажнения слизистой -масляные капли (оливковое, шиповниковое масло и др.), смазыв. Р-ром Люголя, ингаляции растворов протеолитических ферм-в, щелочн. растворов. Хирургическое лечение -иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздействия, криодеструкции жидким азотом и т.д. При стенозах -бужирование гортани.

2. Топография околоносовых пазух. К околоносов. пазухам (ОНП) относят воздухоносные полости, окружающ. носов.полость и сообщающ. с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухоносных пазух: • верхнечелюст.; • лобные; • пазухи решетчат. кости; • клиновидн..

ОНП подраздел. на передние (верхнечел., лобные, передние и средн. пазухи решетчат.кости) и задние (клиновид. и задн.пазухи решетч. кости). Сообщение с полостью носа передних пазух осуществ. ч\з средний, а задних — ч\з верхний носов. ход.

Верхнечелюст. пазухи парные, распол. в теле верхней челюсти, самые крупные. Внутрен.поверхн. пазух покрыта многорядн. цилиндрич. мерцат. эпителием. Различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки.Медиальн. стенка явл. наиболее важной. Представлена костной пластинк., которая, постеп. истончаясь, в обл.среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизистой оболочки. В пазухе выводные отверстие располаг. в верхн. отделах, в связи с чем отток из нее затруднен. Передняя( лицевая) стенка простир. от нижнеорбитал. края глазницы до альвеолярн. отростка верхн.челюсти. Эта стенка наиболее плотной. При выражен. клыковой ямке передн. и верхн. стенки верхнечелюст. пазухи наход.в непосредств. близости от медиальной стенки. Это необход. учитыв. при пункции пазухи, т.к. пункцион. игла может проникн. в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойн.осложнениям. У верхн. края клыков. ямки располож. подглазничн. отверстие, ч\з которое выходит подглазничн. нерв .Верхняя(глазничн.) стенка явл. наибол. тонкой. В толще ее проходит подглазничн. канал. Задневерхн. (медиал.) отделы пазухи граничат с задн. ячеек решетчат. лабиринта и клиновидн. пазухой. Наличие венозного сплетен., связан. с глазницей, пещерист. синусом тверд. мозговой оболочки, может способств. переходу процесса в эти обл. и развит. грозных осложнен.( тромбоз пещерист. синуса, флегмона глазницы). Задняя стенка пазухи толстая, соответ-т бугру верхней челюсти. Нижн. стенкой( дно) пазухи явл. альвеолярн.отросток верхней челюсти. Иногда на стенках верхнечелюстн. пазухи есть костные перемычки, разделяющ. пазуху на бухты.

Пазухи решетчат. кости состоят из отдельных сообщающ. Ячеек(8-10), разделен. тонкими костным. пластинк. Решетчат. кость граничит с лобной , клиновидн. и верхнечелюстн. пазухами. Ячейки решетчат.лабиринта латерал. граничат с медиал. стенкой глазницы. В зависимости от расположения различают передние, средние и задние ячейки решетчатого лабиринта, причем передние и средние открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний. Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв.

Лобные пазухи парные, находятся в чешуе лобной кости. Пазуха имеет 4 стенки. Нижняя (глазничная) явл. верхней стенкой глазницы и граничит с ячейками решетч. лабиринта и полостью носа. Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая (до 5—8 мм). Задняя (мозговая) стенка гранич. с передн.черепной ямкой, она тонкая, но прочная. Медиальн. стенка в нижнем отделе обычно располаг. по средней линии. На нижней стенке пазухи наход. отверстие канала лобн. пазухи, с помощью которого она сообщ. с полостью носа. Канал имееет длину ок. 10—15 мм и ширину 1—4 мм. Заканчив.он в переднем отделе полулун. расщелины в средн. носовом ходе. Клиновидн. пазухи парные, располаг. в теле клиновидн. кости. Каждая пазуха имеет 4 стенки. Перегородка клиновидн. пазух разгранич. их на две полости, каждая из котор. имеет свое выводн. отверстие, ведущ. в верхн. носовой ход. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки и частично — свод полости носа. Эта стенка состоит из губчат. ткани и имеет значит. толщину. Верхн. Стенка представл. нижней поверхн. турецкого седла, к этой стенке сверху прилежат гипофиз и часть лобной доли с обонят. извилинами. Задняя стенка наибол.толстая и переход.в базилярн. часть затылочной кости.Латеральн. стенка тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутрен. сонная артерия и пещерист. синус, проходят глазодвигат., блоковый и отводящ. нервы,первая ветвь тройничн. нерва.

Кровосн-е. ОНП снабжаются кровью из верхнечелюстн. (ветвь наружн. сонной артерии) и глазной (ветвь внутрен. сонной артерии)артерий. Верхнечелюстн. артерия обеспечивает питание верхнечелюстн. пазухи. Лобная пазуха снабж.кровью из верхнечелюстн. и глазной артерий, клиновидная —из клиновидно-небной артерии, ветвей менингеальн. артерий. Ячейки решетчат. лабиринта питаются из решетчат. и слезной артерий.Венозная система пазух хар-ся налич. широкопетлист. сети. Отток венозн. крови происход. ч\з вены носовой полости.Лимфоотток из ОНП осущ-ся ч\з лимфат. систему полости носа и направлен к поднижнечелюстн. и глубоким шейным л\у.

Иннервация. первая ветвь тройничн. нерва и из крылонебн. узла.

ОНП играют в основном резонаторн.и защитную ф-ии.Они, являясь воздухоносн. полостями, наряду с глоткой, гортанью и полостью рта участв. в формиров. индивидуал.тембра и др. характ-к голоса.

3.Гипертрофия небных миндалин. Классификация, клиника, лечебная тактика. Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоидной ткани. Причины: гипертрофии могут служить частые повторные острые воспаления или отражение врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными миндалинами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические расстройства. Диагностика не представляет особых затруднений и основывается на характерной фарингоскопической картине. Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная линия, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23):

• I степень гипертрофии- увеличение миндалины на треть

• II степень гипертрофии-увеличение на две трети

• III степень гипертрофии-доходят до язычка и соприкасаются

Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если увеличенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при 11—111 степени гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллотомию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы небных дужек. Операцию производят а сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина). Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия. Консервативные методы- антигистамины, витамины, физио.

Билет № 4

1. Анатомо-топографическ. Особенности наружного уха.

Ухо состоит из 3 отделов: наружного, среднего и внутреннего реннего уха.Наружн. ухо =ушн. Раковина + наружн. Слухов. Проход (НСП). Ушная раковина( УР) —распол-ся м\у височно - нижнечел.суставом и сосцев-м отрост-м. Основа- это пластинка эластич-го хряща толщ.0,5—1 мм, покрыт. надхрящ-й и кожей, только мочка— лишена хрящевого остова и образов. Жиров. клетч-й, покрытой кожей.

Нару-я повер-ть УР вогнутая, внутренняя - выпуклая, Своб-й край УР в виде закругл-го валика — завитка ,который начинается ножкой над входом в нар-й слух. Внутри и парал. завитку распол-ся противозавиток ,м\у ними - углубление —ладья Кпереди от противозавитка – полость УР, воронкообразно углубляясь, ведет во вход в нар. Слух-й проход. Спереди наход-ся козелок, а сзади -— противокозелок ,м\у ними –глубок. Межкозелков. вырезка.УР прикр-ся связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцев-му и скулов. отросткам, мышечн. аппарат носит рудимен-ый характер. В окружн-ти входа в НСП кожа покрыта волосами и содер-т сальн.железы. Продол-ем полости раковины Явл. НСП (протяж-ть у взрослых ок. 2,5 см, просвет округл. или эллиптич. формы, диаметр 0,7—0,9 см.) НСП состоит из 2 отделов: - наружн. перепончато-хрящевого (составляет 2\3 НСП)-внутр. Костного(заканч-ся у бараб. Перепонки).-1\3 Основа перепон.-хрящ.отдела- продолж-е хряща УР .Хрящев. остов прер-ся санториниевыми щелями. ( здесь НСП граничит с околоушной слюн.железой переход воспалит. Процесса) .В серед. Костн. отдела распол-ся перешеек.НСП выпрям-ся оттягив. кзади и кверху УР. У детей –УР оттягив-ся кзади и вниз.Кожа в перепон.-хрящ. отделе 1—2мм, содерж. волосы, сальные и серные (церуменальные) железы.Их секрет образует ушную серу.Избыток серы –серн. пробки. В костном отделе кожн. покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей.. Передн.стенка НСП граничит с височно-нижнечел-м суставом. При налич. Воспалит. процесса в области передней стенки жевание резко болезнен.. Падение и удар в подбородок -перелом передн костн. стенки НСП. Верхняя костная стенка отделяет НСП от ср. черепн. ямки. Перелом основания черепа в этой обл. сопровожд. Кровот-м и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка НСП отделяет его от сосцев-х ячеек, в основании этой стенки прох-т лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки явл.передн. стенкой сосцевидн. пещеры. При мастоидите- "нависание", затрудн-м обзор бараб. перепонки. Нижняя стенка отграничивает НСП от околоушной слюн. железы. У новорож-го и в первые месяцы жизни НСП - в виде щели , т.к. костная часть не развита и верхн. стенка почти вплотную прил-т к нижней. Бараб. перепонка детей первого года жизни образует остр. угол с осью слух. прохода и расп-ся почти гориз-но. Кровоснабжение. Из системы наружн. сонной а. УР снабжается кровью из задней ушной и повер-ой височн. А.Эти сосуды, а также глубок. ушная а.— ветвь верхнечел-ой а. Обеспеч-ая кровью более глубокие отделы и бараб. перепонку, образуют сплетение вокруг НСП.Питание хряща –от сосудов надхрящницы . Венозный отток. Осущ-ся кпереди в задненижнечел-ю в. и кзади в заднюю ушную в. Лимфа оттекает в направл. узлов,распол-х кпереди от козелка, на сосцев-м отростке и под нижней стенкой НСП . Далее лимфа попадает в глуб. шейные л\ у. Иннервация. Осущ-ся ветвями тройничного нерва ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью блужд-го нерва .Двигат-я иннервация рудимен-х мышцУР обесп-ся задним ушным нервом } — веточкой лицевого нерва.

Барабанная перепонка(БП) разделяет наружн. и ср.ухо. Это прочн.фиброзная полупрозрачн. Пластинка. Вертик-й размер БП 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь 55—60 мм². У детей размеры БП почти такие же, как у взрослых,однако более округлую форму и значительно толще.БП образ.острый угол ок. 30° с нижней и передн. стенками.БП воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что— пупок соотв-т месту наибольш. втяжения. В разных участках БП неодинаково отстоит от внутр. стенки бараб.полости: БП заключена в волокнисто-хрящевое кольцо , вверху желобок отсут-т,и она крепится к чешуе височной кости в бараб. вырезке.Фиксирован. часть БП (более 90 %) - натянутая ее часть ,а небольшой участок- ненатянут.часть, (шрапнеллевой мембр.) Натянутая часть БП состоит из 3 слоев: наружного — кожного (эпидерм-го), внутр-го —эпителиального, среднего соединительн-го, представ-го радиал-ми и циркул-ми фиброзными волокнами. При искус-м освещении БП имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверх-ти различают "опознавательн." Пункты: • рукоятка; • коротк. отросток; • передняя и задняя молоточк-е складки; • пупок; • световой конус, БП условно делят на 4 квадранта: передневерхн., задневерх., передненижн. и задненижн. квадранты. Световой конус располаг. в передненижнем квадранте.Кровосн-е. Из глубокой ушной а. (ветвь верхнечелюстной а.),из передней барабанной а.Вены БП впадают в наружн. яремную вену, в поперечн.синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осущест-ся к предушным, позадиушным и задним шейным л\у. Иннервация БП— от ушной ветви блуждающ. нерва,а также барабанн. нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.

2. Фурункул носа.

Фурункул (Ф)— остр. гнойно-некротич. воспал. волосян.фолликула и окружающ. ткани — сальной железы и клетчатки. Этиология. Основн. значен.- местное снижение устойчив. кожи и всего организма к стафилок. и стрепток. инфекции. Появлению Ф. носа способс. общие заболеван. (СД, гиповитаминоз), переохлажд. организма, микротравмы кожн. покровов при расчесыв.,ударе. Нередко возникает несколько Ф. не только в обл. носа, но и на др. частях тела (лице, шее, груди,животе ).Это фурункулез.Если Ф. сливаются, образуется карбункул, при котором местн. и общ. воспалит. р-ии резко возрастают. Патогенез. В воспалительн. инфильтрате, окружающ. волос. сумку, происх. тромбирован. мелких венозн. сосудов, поэтому развит. инфильтрата угрожает распростр. тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в обл. пещерист. синуса или др. сосуды черепа и возник.тяжелого внутричереп. осложнения и сепсиса. Клиника. Наиболее частой локал.Ф. явл. обл. преддверия полости носа, где выражен рост волос.Реже-в обл. кончика носа, крыльев и ската носа, носогубн. складки. При осмотре в начале заболев. выявл. огранич. гиперемия кожи с нечетк. границами, небольш. отечность мягких тканей с образов. конусовидн. инфильтрата, резко болезнен. при пальпации — инфильтративн. стадия. В последующем отечность мягких тканей распр-ся на верхн. губу и щеку. Ч\з 3—4 дня на верхушке инфильтр. появл.желтовато-белая головка — гнойник, представляющ.стержень Ф. — стадия абсцедирования.В момент созреван.Ф. могут наблюд. признаки общ. интоксикации, которые стихают после дренир.гнойника.Инфильтрация мягких тканей и отек распростр. на близлежащие ткани, выражена резк. болезнен. при пальпации, возраст. Общ. интоксикация.При неблагоприятн.течении воспал. процесс прогрессир., возможно распростр. инфекции ч\з углов. и верхн. глазную вены с угрозой орбитальн. (воспал. глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепн. (тромбоз пещерист. синуса, сепсис) осложнений. Диагностика. Базируется на данных объективн. осмотра и не представл. затруднений. У б-х с частым и затяжным течен.Ф. необходимо исслед. Кровь и суточную мочу на глю. В момент наибольш. подъема t кровь исслед.на стерильность. Из гнойника берут мазок для определ.МФ и ее чувств. к антиб. Для распознав. стадии развития Ф. учитывают время его возникнов., произв. ощупыв. и осмотр инфильтрата, зондирован. верхушки фурункула. Лечение. Определяется стадией (инфильтративн.или абсцедир.) и тяжестью заболевания, м.б. консервативн. или хирургич.Консерват. терапия показана в стад. инфильтрации, когда нет признаков абсцедиров.Ф.Лечение включает массивные дозы антиб. широкого спектра (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны ), а\гистаминные препараты, анальгетики, жаропонижающ. ср-ва. В начал. стадии инфильтрата местно использ. повязки с мазью Вишневского, спиртов. компрессы.С целью неспецифич. иммунотерапии назнач. Аутогемотерапию. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальн. и внутричерепн. осложнений увелич. дозу или назнач. антиб. др. группы и добавляют антикоагулянтн.терапию. Хирургич. лечение— широкое вскрытие гнойника с удален. гнойно –некротизир. тканей и налажив.дренажа, производят без промедл. в стадии абсцедирован.под кратковр. наркозом или местной анестезией. После вскрытия Ф. абсцесс дренируют резин. полоской, накладыв. повязку с гипертоническ. Р-ром — 10 % р-ром хлорида натрия., можно использ. левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирург. лечение должно проводиться на фоне массивн. антибактериал., детоксикацион. и симптоматич. терапии.

3. Паратонзиллит. Этиология. Стадии процесса, локализация, клиника диагностика, возможные осложнения, лечение. Паратонзиллит — заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клетчатке — между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Здесь находится паратонзиллярная клетчатка, которая в результате проникновения вирулентной инфекции из небных миндалин дает соответствующую клиническую картину. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангины у больных с хроническим тонзиллитом. Заболевания в молодом и зрелом возрасте (от 15 до 30лет), встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен.

Выделяют 3 формы:отечную, инфильтративную, абсцедирующую. По существу эти формы являются последовательными стадиями процесса воспаления паратонзиллярной клетчатки. Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер- Обычно возникает после пересенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита, в период выздоровления. Локализация паратонзиллита различна: • передневерхняя (супратонзиллярная) — около верхнего полюса миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью небноязычной (передней) дужки; • задняя паратонзилляряая локализация — между миндалиной и небноглоточной (задней) дужкой; • нижняя паратонзиллярная локализация — между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки; • боковая (латеральная) локализация — между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Заболевание имеет общие и местные признаки. Из общих признаков характерны относительно тяжелое состояние в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39—40°, слабость. Общее состояние утяжеляется и в связи случительной болью в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны.

В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция –при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.

Местные признаки характерны — выраженная односторонняя боль с иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании,- что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм— тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего затруднена фарингоскопия, рот открывается не полностью, а всего на 1-2_ см. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. В крови лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4—б-й день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура тела. Однако в части случаев спонтанного вскрытия не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению — развитию парафарингита. Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе (г небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону, При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области небно-глоточной дужки и боковой стенке глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стеноздрование; Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка. Д-ка. Вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной даже без фарингоскопического осмотра. В затруднительных случаях, а также для определения локализации гнойника помогает диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. Лечение. Зависит от стадии паратонзиллита. При отечной и инфильтративной стадиях показаны противовоспалительная терапия — в основном антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды ), детоксикационная и антигистаминная терапия,, жаропонижающие средства-анальгетики. Наличие паратонзиллита в стадии авансирования является показанием для экстренного оперативного вмешательства —вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назначением противовоспалительной терапии. В тех случаях, когда в анамнезе у больного выявляются частые ангины или при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от предыдущих вскрытии абсцессов, при появившихся признаках осложнений — сепсиса, парафарингита, флегмоны шеи, медиастинита и др., показана абсцесстонзиллэктомия.

Билет № 5

1. Анатомия барабанной полости. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в клинике занимает барабанная полость.Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см³, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. Латеральная (наружная) стенка представлена бараб.перепонкой, сверху и снизу костными отделами. В образовании латер.стенки участв-т пластинка верхней стенки наружн. Слухов. прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (барабанная вырезка) прикр-ся бараб. Перепонка. В соответствии с особен-ми строения латеральной стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел — надбарабанное углубление, аттик, или эпитимпанум — располагается выше натянутой части бараб. перепонки. Латер. Стенка - костная пластинка верхн. стенки наруж.слухов. прохода и ненатянутая часть бараб. перепонки. В нижней части надбарабанного углубления, находится верхнее углубление бараб. Перепонки(карман Пруссака) Средний отдел— мезотимпанум—соответствует проекции натянутой части бараб. перепонки. Нижний отдел — гипотимпанум— углубление ниже уровня прикр-я бараб. перепонки. Медиальная (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. В центр-м отделе имеется выступ — мыс, образов-й латеральн. Стен. основного завитка улитки. На поверх-ти мыса –барабанное сплетение. (барабанный нерв — ветвь языкоглоточного нерва ,тройничный нерв, лицев. __нерв ,симпатич. волокна от внутреннего сонного сплетения) Кзади и кверху от мыса -ниша окна преддверия размером 3х1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени ,прикрепл-м к краям окна с помощью кольцевой связки .В обл. задненижнего края мыса находится ниша окна улитки ,затянутого вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия в костном лицевом(фаллопиевом) канале проходит гориз-й отдел лицевого нерва, а выше и кзади -выступ ампулы латеральн. (горизонтального) полукружного канала. Передняя_стенка -трубная, или сонная. Верхн. половина стенки занята двумя отверстиями, большее из которых — барабан. отверстие слух. трубы ,над которым откр-ся полуканал мышцы, напряг-ей барабан. перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутрен. сонной а., прох-й в сонном канале. Стенка эта пронизана тонен-ми канальцами, ч\з которые проходят сосуды и нервы в бараб. полость и может перейти воспал. процесс из бараб.полости на сонную а. Задн.ст.— сосцевидная). В верхнем ее отделе имеется широкий ход — вход в пещеру , ч\з который надбарабанное простр-во сообщ-ся с сосцев-й пещерой. Ниже входа в пещеру на задней стенке полости расп-ся пирамид-е возвышение, заключающее в себе стременную мышцу. Кнаружи от пирам-го возвышения -маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна. Верхн. Ст. — крыша барабанной полости. Это костная пластинка, отдел-я барабан. полость от ср. черепной ямки. В этой пластинке имеются дегисценции, благод. которым твер. мозговая оболочка ср. черепной ямки находится в контакте со слизистой барабанной полости. Это способств. развитию внутричер-х ослож-й при отитах. Нижн. Ст.— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремной вены. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая образует много Сообща-ся карманов, синусов. 2 наиб. значимых в клинич.отношении — барабанный и лицевой синусы. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также пер-й и латер-й отростки. Масса молоточка около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткой и длинной ножек; короткая ножка распол-на во входе в пещеру, через длинную наковальня сочленена с головк. стремени. Масса наковальни 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки и головку. Кольцевая связка эластична и обеспечивает хорошую подвижность. Масса стремени около 2,5 мг,. Слуховые косточки соединены м\у собой посредством суставов, слуховых Две внутриушные мышцы осущ-т движения слуховых косточек, обеспечив. Аккомодац-ю и защитную фун-и. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей бараб. перепонку, Стремен/ мышца находится в костном влагалище пирамид-го возвышения. Ос. ср отит начин. с воспал.слиз. слух. трубы и бараб. полости. При этом набл-ся отек слизистой и ее лейкоцит-я инфильтрация. В резул. Резк. Наруш-я фун-и слух. трубы ср.ухо запол-ся экссудатом. Слиз. Станов. резко утолщ. на поверх-ти ее возн-т эрозии, изъязвления. В разгар воспал. Бараб.полость заполн-ся экссудатом, грануляц.и утолщ.слизистой . При наруш. Дренаж. Фун-и слух. Тр. это приводит к выбухан. Бараб. Переп.; в резул-ате сильн. Давлен.гнойн. экссудата и рас-ва кров-ия часто наст. Расплавл. участка и пробод. Бараб. перепонки с послед. отореей. После прекращ. Выделений из уха перфорац. Бараб. Переп.может зарубцев., но залож-ть уха сохр-ся. Если перфорац.бараб. переп. Не наст-т ,в бараб. полости скаплив. Вязк., густой секрет, котор. трудно эвакуиров.Так развив. Адгезивн.(слипчив.) процесс.

2. . Гематома и абсцесс перегородки носа.

Гематома перегородки носа(Г) — травматич. или спонтан. кровоизлиян. м\у надхрящниц. и хрящом (надкостницей и костью) перегородки носа,бычно вызывающ. сужение общ. носов. хода и нарушен. носов. дыхания.Причиной Г. явл. травматич. повреждение (бытовое, постоперацион.) без разрыва слизист. оболочки, при котор. создается возможн. скопления крови. Г. м.б.одно- или двусторон. Обычно она локализ. в хрящ.отделе перегородки, но может распростр. и на задние костные отделы. Клиника. Харак-ся нарушен.носового дыхания,незначит. болезнен. или ощущением тяжести в обл. носа. При односторон. или незначит. выражен. двусторон. Г. носов. дыхание может остават. свободным, общ. состоян. не наруш., поэтому б-е не обращ. на это внимание.При передней риноскопии наблюд. инфильтрацию и отечность с одной или обеих сторон передних отделов перегородки носа темно-багров. цвета, мягкой консистен.,сужив. общ. носовой ход.Г.нагнаивается и переходит в абсцесс перегородки носа. При абсцедирован. (4—7-й день после травмы) отмеч. выражен.воспалит. отек слизист. оболочки, болезнен. при дотрагивании. В гнойн. процесс вовлек. хрящ перегородки носа. Возникший хондроперихондрит часто приводит к дефектам перегородки носа. В ряде случаев нагноение может вызвать внутричерепн. осложнения (менингит, тромбоз пещерист. синуса, абсцесс мозга).Диагностика.DSГ. и абсцесса перегородки носа основыв. на данных анамнеза и риноскопич.картине. Ощупывание зондом и пунктиров. припухлости позвол. установить окончат. DS. При налич. в пунктате гноя целесообразно исслед. его МФ и чувствит. к антиб. Лечение. При налич. свежей Г. (давность 1—2 сут) лечение можно огранич. отсасыв. крови при ее пункции и передней тампонаде соответств.стороны носа.Абсцесс перегородки носа необх. немедл. и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторон., вскрытие произв. с обеих сторон, но не на симметричн.участках перегородки; линии разрезов лучше направл. в разных плоскостях во избежание формиров. перфорации. В полость абсцесса для дрениров. вставляют тонкие трубочки, что дает возможн. орошать и промывать ее р-ми антиб., или резинов. полоски. На 6—7 дней внутрь назнач. антиб. широкого спектра действия. Перфорация перегородки носа. Обычно возникает в передненижн. отделе в обл.киссельбахова места перегородки . Причины перфорации- оперативн. вмешат., травмы носа, атрофич. ринит, абсцесс перегор.носа. Реже после специфич. процессов — сифилиса, туберкулеза и др. При хирур. вмешател. неосторожн. грубая отсепаровка слизис. оболочки может вызв. ее сквозные разрывы, что приводит к формир. стойкой перфор.перегородки носа. При атрофич. процессах слизист. оболочка в передн. отделах истончается, станов. сухой, покрыв. корочкой, нарастает зона ишемии, что вызывает трофич. изъязвление и прободен. перегородки носа. Этому способств. воздейств. вредных факт-в внешн. среды- производств. пыли, сухого, горяч. воздуха. Клиника. беспокоит наруш. носового дыхания,возможны налич. неприятн. посвистыв. ч\з отверстие в перегор. носа, образов. обильн. корок вокруг перфорации. Лечение состоит в исключен. влияния вредных факторов, вызыв. атрофию и изъязвлен. слизист. оболочки. Примен. смягчающ. мази (Дросса-нос, растит.масла), 1—2 р\д орошают полость носа изотонич. р-ром хлорида натрия с добавл. на 200 мл р-ра 4—5 кап. 5 % спиртов. р-ра йода.В ряде случаев можно примен. хирургич. лечение. Под контролем эндоскопов применяют различн. варианты пластики перфорации смещен. тканями слизист. оболочки полости носа. Однако хирург. пластика в условиях ишемии тканей наряду с технич. сложностями может привести к несост-ти операции и дальнейш. увелич. перфорац. отверстия.

3. Ретрофарингеальный абсцесс. Клиника, возможные осложнения, лечение. Ретрофарингеолъный абсцесс — гнойное воспаление лимфатических узлов, и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингйте, острых инфекционных заболеваниях, ангине, остром воспалении среднего уха и слуховой трубы. Клиника. Первыми признаками заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от еды, плаксив, беспокойен, нарушается сон. Температура тела повышается до 39—40 "С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания голос становится хриплым, появляются приступы удушья." При фарингоскопии определяются опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Реакция региональных лимфатических узловтначительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в "больную" сторону. В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию —лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7—8 дней, а иногда и дольше. Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.

Билет № 6

1. . Особенности слуховой трубы и бараб. Пол-ти у етей. Центр-е полож. по топографич. положению, по значению в клинике занимает барабанная полость. Барабанная полость(БП) Предст-т простр-во, заключ-ое м\у бараб. перепонкой и лабиринтом . По форме БП напоминает неправил. Четырехгр-ю призму объемом около 1 см³, В БП различают шесть стенок: • наружную и внутреннюю; • верхнюю и нижнюю; • переднюю и заднюю. В соответствии с особен-ми строения латеральн. стенки БП делят на три отдела: верхний, средний и нижний (надбарабанное углубление, мезотимпанум ,гипотимпанум) Медиальн. (лабиринтная, промонториальная) стенка раздел-т средн- и внутрен. ухо. Передн._стенка -трубная, или сонная. Задн. стенка— сосцевидная. Верхн. стенка — крыша бараб. полости. Нижн. стенка— яремная— граничит с верхн. луковицей внутр.яремн.вены. В бараб. полости находятся 3 слуховые косточки и 2 внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек предст-ют связанные м\у собой суставами: • молоточек • наковальня • стремя Две внутриушн. мышцы(стременная, м., напряг. Бараб. Перепонку) У детей первых лет жизни на границе каменист. и чешуйч. частей височн.кости в обл. крыши бараб. Пол-ти имеется незаращен. каменисто-чешуйчатая щель,что обуслов-т возмож-ть возникн-я мозговых симпт-в (менингизм) при остр. Ср. отите. В послед. На месте этой щели форм-ся каменисто-чешуйчатый шов Слуховая (евстахиева) труба(СлТ). Сообщает бараб. полость с внешн.средой.СлТ -длина 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и распол. более гориз-но. Она состоит из двух отделов — корот. костного) и более длин. перепончато-хрящ. У деток относит. Коротк. и широк.слух. труба, ч\з неё в бараб.полость могут прон-ть инфекц. из носа и носоглотки и пищев. массы при срыгивании. У новор-х воспал-е в ср. ухе разв-ся из-за попадан. в бараб. полость ч\з слух. трубу околоплодн. Ж-ти во время родов.В бараб. Пол-ти ребенка первого года жизни сохр-ся остатки эмбриональной миксоидной тк., явл-ся питат. средой для развйтия~инфекции. В возникн. отита важную роль играет разв-е стаза в задн. отделах пол-ти носа, чему способ-т преим-но гориз. положение грудн.детей. У детей первых лет жизни аденоиды, обтурир.е глот. отверстие слух. трубы и явл. источником инфицир.

2.Носовые кровотечения

Кровотечение(К) — истеч. крови из кровеносн. сосуда при наруш. целостн. или проницаем. его стенки.Кровотеч. из носа явл. наиб. частыми видами кровотеч. К.- симптом общесоматич. заболев.или вызвано заболеван. полости носа и околоносов.пазух.В зависимости от причин, вызыв. К, различ. травматич. и симптоматич. носов. К.Травматич.К. возникают после различн.бытовых травм, хирург. вмешательств в полости носа, огнестрел. ранений. Травма слизист. оболочки м.б. легкой, вызыв. однократ. небольш. К. и значит., сопровожд. поврежден. решетчат. лабиринта, что может обусловить обильн., угрож. жизни многократн. носовое К. К. могут возникн. при удален. пальцем корок из передненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлист. сосуд. сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофич. процессов или после септопластики часто возникают перфор. перегородки носа, которые м.б. источником К.Симптомат.К. служит признаком к.-л. общесоматич. заболевания(ССС-АГ, атеросклероз), заболев. почек (нефросклероз,почечн. гипертония), б-ни системы крови и изменен.сосудист. стенки: гемофилия, геморрагич. тромбастения,б-нь Верльгофа, геморрагич. васкулит, геморрагич. телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболев. органов кроветворен. (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз). Для .установления DS при затяжн.К.с неясной этиологией проводят дополнит. Исследования (биопсия из обл. кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма). К симптоматич.К.относятся гецоррагии, вызванные опухолями и воспалит. процессами самой полости носа и околоносов. пазух: доброкач. опухоли (ангиома, папиллома), злокачест. опухоли (рак, саркома), юнош. ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитич., туберкулезн.природы.В возникн. носовых К. игрют роль гипо- и авитаминозы (особ. С), понижен. Атм. давл.,большие физич. нагрузки, перегрев организма. Встреч. викарные (взамен отсутств. менструаций),конкометирующие (сопровожд. менструации) К.Клиника. При носовом К.очевидна: выделен. алой не пенящейся крови из_преддверия полости носа или отекание крови по задней стенке глотки при запрокид.головы. При передн. риноскопии иногда удается идентифицир. место К.Носовые К. могут возникать неожид.,у некоторых б-х отмеч. продром. явления — головн. боль, шум в ушах, зуд, щекот. в носу. В завис.от объема потерян. крови различ. незначител., умерен. и сильное носовое К.Незначит.К. бывает из киссельбахова места; кровь выделяется каплями в теч. коротк. времени, часто прекращ. самостоят. или после прижатия крыла носа к перегородке.Умеренное К. хар-ся более обильной кровопотер., но не бол. 200 мл.При тяжелых носовых К. объем потерян. крови превыш. 200 мл, достигая иногда 1 л. Такие К. представл. угрозу жизни б-го.Чаще всего выражен. носовое К. возник.при тяжелых травмах лица, когда поврежд. Ветви клиновидно-нёбной или решетчат. а. Особенность посттравматич. К. явл. их склонность к рецидивиров. ч\з неск. дней , недель.Большая потеря крови вызывает падение АД, учащен.Ps, слабость,психич. расстройства, панику.При незначит. и умерен. потере крови (до 200 мл) показатели остаются в норме. Однократн. кровопотеря около 5000мл может сопровожд. незначит. отклонен.: побледнен. кожи лица, учащен.PS (80—90 уд/мин), пониж. АД(110/70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число уменьш. (30—35), кол-о Hb на в 1—2-е сут. остается в норме, затем пониж. Многократн. Умерен. или даже незначит. К. в теч. длительн. времени (недели) вызывают истощен. гемопоэтичес. системы, появл. отклонен. от нормы основных показателей. Массивн. тяжелые одномом.К.могут привести к смерти б-го. Лечение. Тактика зависит от причины К., интенсивн., продолжит. и успешности проводим. Мероприятий.Направлена на: 1) остановку уже имеющ.К., 2) предупрежд. рецидивов.При незначит.К. из передн. отделов носа- введение на 15—20мин в передн.отдел кровоточащ. половины носа шарика ваты или.марли,смочен. 3 % р-ром перекиси водорода. Падьцем придавлив. крыло носа, б-му придают сидячее, без запрокид.головы положение,к носу_прикладыв.пузырь со льдом.При повторных К. из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточ. Участок 1% р-ром новокаина с прижиган. этого участка 40%-50 % р-ром нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксуснои к-й. При идентификац. определен. сосуда, являющ. источником , эффектив. электрокоагуляц. сосуда под контролем эндоскопа.При рецидив.К. из киссельбахова места эффективн. метод- отслойка слизист. оболочки в этой обл. м\у двумя разрезами поднадхрящнично с послед. тампонадой.При умер. выражен. К. следует произв. передн. тампонаду. Предварит. 2—3 раза слизист. оболочку носа смазыв. Аппликацион. анёстетиком ( 2 % р-ром дикаина,р-м лидокаина).Существ. различн. способы передн. тампонады-по Микуличу,Воячеку, Лихачееу. Общепринят петлевой метод по Микуличу,котор. производят с помощ.марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчат. пинцета и гемостатич. пасты.Тампониров. осуществл. Петлевым укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан в виде гармошки снизу вверх.При сильном К. или неэффект. Передней тампонады показана задняя тампонада. Для задн. тампонады готовят и стерилиз. специальн. тампоны: марлю складыв. в несколько слоев в виде тюка размер. 3х3х2 см, перевяз. его крест-на-крест двумя длин. (20 см) шелк.нитками, одну нитку после перевязки отрез., а три оставляют. Задн. тампонаду начин. с введен. тонкого резинов. катетера ч\з кровоточ. Половину носа, катетер проводят.до выхода конца ч\з носоглотку в средн. отдел глотки. Здесь катетер захват. щипцами Гартмана и выводят ч\з полость рта наружу, привяз. две нитки тампона и подтягив. катетер за носов. конец вместе с привязан. к нему нитками. Выведен. ч\з нос две нитки туго натягив., затем производ.переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязыв. у преддвер. полости носа над марлевым валиком. Задний тампон из носогл. извлек. на 3—4-е сут.Носоглоточ. тампон желат.пропитать р-ом анти биот., а потом назнач. антиб.Струйные К. из сосудов решетч. лабиринта и ветвей клиновидно-небной а.м.б. остановл.с помощью эндоскоп. метода и биполяр. коагулятора.Эффективн. хирур. метод. остановки тяжел.К. явл. трансмаксилярн. Операц. на решетч. лабиринте, при котор. разруш. решетч. ячейки с подходом через верхнечелюст. пазуху. При неэф. меропр. Перевяз. Наруж. сонную а. При тяжел.К. из носа, обусловл. поврежд. крупных сосудов, произв. ангиографию и под контролем электронно-оптич. преобразоват. выполн. эмболизацию кровоточ. сосуда внутри черепа. Кроме этого необх. проводить общ. и местн. гемостатич. и симптоматич. терапию.Для повыш. свертыв. крови назнач. вит. К (викасол), С, Р, рутин, р-р аминокапрон. К-ты, глюконат кальция, дицинон (этамзилат), андроксон. В\в 10 % р-р хлорида кальция. Перелив. крови и ее компон.(100—150 мл), гипотензивн. терапия, седативные ср-ва.

3. Злокачественные опухоли ротоглотки. Клиника, дифференциальная диагностика, лечебная тактика. В глотке чаше встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пиши и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза. При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще —рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.

Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно от доброкачественных новообразований, паратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины Симановского—Плаута— Вонсана. Лечение в раннем периоде комбинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.

Билет № 7

1 М-ды продуванияя слуховых труб. Исслед. Вентиляц-й функ-и слух. трубы основ. на продуван. трубы и прослушив. звуков проходящего ч\з нее воздуха. Для этого необход. Специал. Эластичн. (резиновая) трубка с ушными вкладыш. на обоих ее концах.(отоскоп), резин. груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушн. Катетер. Разл-х размеров — от 1-го до 6-го номера. Послед-но выпол-т 5 спос-в продув. Слухов. трубы. Возмож-ть выполнен. того или иного способа позвол-т определить I, II, III, IV или V ст. проход-ти трубы. При выполн. Иссл-я один конец отоскопа помещают в наруж. Слух. проход б-го, второй —врача. Ч\з отоскоп врач высл-т шум прохожд. воздуха ч\з слух.трубу. 1 Проба с пуст. глотком. Она позвол. Опр-ть проход-ть слух. трубы при совершении глотат.движен. При открыван. просвета слух. трубы врач ч\з отоскоп слышит легкий шум или треск. 2 Способ Тоинби. Это также глотат. Движен., однако выполняется испытуемым при закрытых рте и носе. При выполн. Исследов., если труба проходима, б-й ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохожден.я воздуха. 3 Способ Вальсальвы. Обследуем. делет глубок. вдох, а затем производит усилен. экспирацию (надувание) при плотно закрыт. рте и носе. Под давлением выдых-го воздуха слух. трубы раскр-ся и воздух с силой входит в бараб. полость. Это сопр-ся легк. треском, который ощущает обслед-й, а врач ч-з отоскоп просл-т характ-й шум. При нарушен. Проход-ти слух. трубы выполн-е способа Вальсальвы не удается. 4 Способ Политцера .Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придер-т ее II пал. лев. руки, а I пал. Приж-т лев. Крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружн. Слух. проход пациента, а втор. — в ухо врача, просят б-го произнести слова "пароход", "раз, два, три". В момент произнес. Гласн. Зв. сжимают баллон четырьмя пальцами прав. руки, при этом I палец служит опорой. В момент продув-я при произнес. Гласн. звука мягкое небо откл-ся кзади и отдел. носоглотку. Воздух входит в закрыт. полость носоглотки и равномер. давит на все стенки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточн.отверст. слух. труб, что опред-ся характ-м звуком, прослушив-м ч\з отоскоп. Затем таким же образом,но только ч\з лев. половину носа выпол-т продув. по Политцеру лев. Слух. трубы. 5 Продув. Слух. труб ч\з ушной катетер.Внач. делают анестезию слизист.носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина),В ухо врача и в ухо б-го вводят оливы отоскопа. Катетер берут в прав. руку, как ручку для письма. При передн. риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задн. Ст. носоглотки. Затем катетер поворачив.кнутри на 90° и подтяг-т к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворач-т клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исслед-го уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращ. примерно к наружн. углу глаза исслед-й стороны. При этом клюв попадает в глот. Отверст.слух.трубы, что, как правило, ощущ-ся пальцами . В раструб катетера вставл-т баллон и легко сжимают его. При прох-ии воздуха ч\з слух.трубу выслушив. шум. Если все пробы выпол-ся с положит.результ., то проход-ть слух. трубы оценивают I ст., если удается получить положит. Результат только при катетер-и, проход-ть трубы оценивают V ст..