Печеночная кома

Различают 4 последовательные стадии печеночной комы: прекома 1, прекома 2, кома 1 и кома 2.

Прекома 1 патогномоничных симптомов не имеет, диагностически информативно сочетание клинических данных нервно-психического характера: головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, обморочные состояния, эмоциональная неустойчивость с быстрой сменой настроения, нарушение сна, повышенная потливость. Сознание сохранено, но периодически больные теряют ориентацию в пространстве и времени, забывчивы. Нарушается координация мелких движений, может быть «хлопающий» тремор. При закрывании глаз - чувство провала в пропасть. На ЭЭГ нарушений нет, либо они ограничиваются нарушениями альфа-ритма.

Прекома II. Это фаза сомноленции, переходящая в сопор. Возбудимость, эйфория сменяются безразличием, апатией, тоской, адинамией и сонливостью. Сознание спутанное, больные дезориентированны, движения некоординированны, сухожильные и зрачковые рефлексы снижены. Могут быть эпизоды возбуждения с бредом, судорогами, галлюцинациями - так называемый «печеночный делирий». Иногда - непроизвольные мочеотделение и дефекация. На ЭЭГ - замедление ритма, появление билатеральных медленных волн.

Кома 1 - это сопор, сознание отсутствует, но есть реакция на сильные раздражители - боль, холод, тепло. На ЭЭГ основной ритм исчезает, появляются медленные тета - и дельта- волны.

Кома 2 - полная потеря сознания, арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. На ЭЭГ определяются дельта-волны, которые сменяет изолиния, что, соответствует клинической децеребрации.

Только у 30% печеночная кома протекает в «чистой» форме, у остальных развиваются отек-набухание головного мозга, массивные желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, суперинфекция.

Риск развития печеночной комы у беременных относительно высок, летальность в этой группе в 3 раза выше, чем у небеременных. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают Ш триместр беременности, наличие позднего токсикоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным индивидуальным. Применяют патогенетическую и этиотропную терапию. Патогенетическое лечение включает базисную терапию, не связанную с применением медикаментов, и неспецифические лекарственные воздействия.

Основными компонентами базисной терапии являются лечебно-охранительный режим и лечебное питание.

Лекарственная патогенетическая терапия должна быть максимально экономной. В каждом случае необходимо сопоставлять и взвешивать пользу от назначения препарата и его потенциальную опасность.

Используют оральную и парентеральную дезинтоксикационную терапию. Инфузионная терапия проводится в объеме 1,5-2 л. Применяют 5 % растворы глюкозы, полиионные растворы, гемодез, жидкость Лабори (на 1 литр 10 % глюкозы: КС1 - 1,2 г; СаС12 - 0,4 г; MgSO₄ - 0,8 г).

Назначают средства метаболической терапии, повышающие энергетические процессы в гепатоцитах: рибоксин, антиоксиданты - цитохром С, витамины. Предпочтительно применение комплексных витаминных препаратов - «Олиговит», «Макровит», «Декамевит», «Центрум». При холестатических гепатитах показаны жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферол), или их комбинированная форма - «Аевит».

Для купирования кожного зуда применяют влажные обертывания, ментоловые растирания, назначение внутрь абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (энтеродез, активированный уголь), рифампицина (0,6-0,9 г в сутки), желчегонных средств. Желчегонные средства применяют только после прекращения полной ахолии, то есть у больных с «пестрым калом». Применение их в более ранние сроки, до наступления кризиса, может усилить желчную гипертензию и холестаз. Используют холеретики: желчьсодержащие (аллохол, холензим, лиобил), растительные (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, холосас, флакумин). Желчьсодержащие средства назначают в конце или сразу после приема пищи, растительные - до приема пищи. Назначают 2-3 раза в день, коротким курсом, до установления стабильно окрашенного кала.

При нарастании признаков холестаза патогенетически обоснованным является применение препаратов УДХК. Учитывая недостаточные сведения о безопасности препаратов УДХК в 1 триместр беременности, их можно применять, но только во П-Щ триместрах беременности.

При тяжелых гепатитах показана эфферентная детоксикация (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез). Для успешной гемосорбции принципиально важно использовать селективные сорбенты, которые задерживают только токсические вещества, а не биологически активные субстанции.

При геморрагическом синдроме назначают гепарин (подкожно), децинон (по 1 таблетке 3 раза в сутки, или по 2 мл 3-4 раза в сутки внутривенно). С гемостатической и заместительной целью производится переливание плазмы и свежегепаринизированной крови.

От применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ВГ следует воздержаться, исключение: угроза развития комы и отек-набухание головного мозга. У больных с печеночной энцефалопатией при развитии отека мозга применяют дексазон по 4—8 мг 4—6 раз в сутки или преднизолон по 60 мг 3—4 раза в сутки в вену коротким курсом. Увеличивают объем инфузионной терапии. Вводят маннитол 300 мл - 10% раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям.

Этиотропная противовирусная терапия показана только больным ВГВ с угрозой хронизации. При благоприятном циклическом течении, а также при фульминантном гепатите она лишена оснований. Общее признание получили препараты альфа-интерферона. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, альфа-ИФ блокирует дальнейшее проникновение вируса в клетки, индуцирует продукцию противовирусных протеинов и протеинкиназы, оказывает противовирусный, антипролиферативный, радиопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Используют следующие препараты альфа-ИФ: Роферон - А (ИФ - альфа 2), Интрон-А (реком-бинантный альфа 2b-ИФ), Виферон (рекомбинантный альфа 2b-ИФ + витамин Е и аскорбиновая кислота), а также Реаферон, Ферон, Эгиферон, Берофор. Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно, а виферон - в виде ректальных суппозиториев. Больным ВГВ с высоким риском хронизации показана ИФ-терапия по 5 ME ежедневно, или 10 ME 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель. Стойкий ответ отмечается у 30-40%, при этом исчезновение HbsAg наблюдается у 7-11%.

Существуют критерии, предсказывающие стойкий ответ при ИФ-терапии ХВГВ. К ним относятся: небольшая давность болезни, возраст до 45 лет, женский пол, отсутствие проявлений цирроза, отсутствие ожирения, отсутствие маркеров микст-гепатитов, отсутствие выраженного иммунодефицита, относительно невысокий уровень НВV-ДНК, отчетливое повышение АлАТ в начале лечения. Наиболее убедительно терапевтический эффект подтверждает исчезновение из крови вирусной ДНК. Исследование специфических маркеров следует повторить через 1,5-2 года после ИФ-терапии. Только в эти сроки можно оценить подлинный исход ВГВ - выздоровление или переход в ХГ.

Помимо ИФ, назначают их индукторы: таблетированные (амиксин, саврац, кагоцел, рагосин) и парентеральные (циклоферон, ларифан, неовир).

В целях потенцирования эффекта ИФ комбинируют с иммуномодуляторами (миелопид, тимозин, тималин). Из препаратов этой группы наиболее широко используется тимозин, имеющий 35% гомологичности с С-терминальным регионом ИФ-альфа. Как в сочетании с ИФ, так и отдельно применяются нуклеозидные препараты. Синтетический нуклеозид ламивудин блокирует ДНК-полимеразу, подавляя репликацию HBV. Его назначают взрослым по 100 мг в день per os.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Контрольные осмотры после ОГВ проводятся через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки. При циклическом течении реконвалесценты могут быть сняты с учета уже через 3 месяца, при затяжном и 12-месячное наблюдение оказывается недостаточным. Проводят клинический осмотр, биохимические и серологические исследования. Реконвалесцентов снимают с учета при отсутствии признаков ХГ и двукратном отрицательном результате на наличие HBsAg, проведенных с интервалом 10 дней. Больных ХГ в фазе интеграции обследуют клинически и биохимически 1 раз в 6 месяцев, в фазе репликации - первые 3 месяца - 1 раз в неделю, затем - 1 раз в месяц.

Использование женщинами, перенесшими ОВГ, оральных контрацептивов, допустимо не раньше, чем через 8-12 мес. после болезни. Для других видов контрацепции противопоказаний нет.

ПРОФИЛАКТИКА состоит из широкого комплекса мероприятий, направленных на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение специфической невосприимчивости.

Первое направление подразумевает раннюю диагностику, госпитализацию и адекватное лечение. Воздействия на пути передачи осуществляются по 5 основным направлениям: предупреждение «шприцевого» гепатита, предупреждение постгрансфузионного гепатита, профилактика заражения гепатитом в группах повышенного риска, профилактика профессиональных заболеваний и прерывание естественных путей передачи вируса.

Наиболее эффективной мерой профилактики является активная иммунизация. В первую очередь вакцинации подлежат новорожденные дети, матери которых являются носителями HBsAg, а также лица, входящие в группу риска.

ВОЗ рекомендует проводить массовую вакцинацию против ГВ, если носительство HBsAg среди населения превышает 2%.

Среди детей вакцинации подлежат:

- новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и женщин, заболевших вирусным гепатитом в третьем триместре беременности;

- дети в регионах с уровнем носительства HBsAg выше 5%;

- дети из семей, где есть носители австралийского антигена или больные ХГ;

- дети, проживающие в домах ребенка, или школах-интернатах;

- дети, получавшие крови и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Для детей до 10 лет разовая доза вакцины составляет 0,5 мл, старше 10 лет - мл. Для детей-пациентов отделений гемодиализа вводится удвоенная взрослая доза-2мл.

Детям, рожденным от инфицированных матерей, первая доза вакцины вводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая - через месяц, третья - на 5-6 месяце жизни ребенка. В среднем вакцинация создает иммунитет на 7-8-10 лет. Побочные явления при применении вакцин редки, они встречаются у 1,8-3%, возможно сочетание умеренно выраженных местных (гиперемия, отек, неприятные ощущения), и также общих реакций (субфебрилитет, слабость, недомогание и т.д.). Описаны единичные случаи аллергических реакций (крапивница, анафилактический шок).

В России вакцинация против ВГВ введена в календарь профилактических прививок в 1996 г. С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость в 30 раз, а риск заболеть новорожденным из группы риска уменьшается в 20 раз.

Наиболее популярны генно-инженерные вакцины: «Engerix В» (Бельгия), «Re-combivax В» и «HB-vax» (США), «Комбиотех» (Россия).

Курс вакцинации состоит из 3 внутримышечных инъекций по двум схемам: стандартной (0-1-6 месяцев) или экстренной (0-1-2 месяца).

Помимо вакцинации для специфической экстренной профилактики применяется препараты гамма-глобулина с высоким титром анти-HBs. Длительность протективного действия - до 2 месяцев.

Беременная женщина может быть вакцинирована против ВГВ без каких-либо отрицательных последствий для нее самой и ее будущего ребенка. При этом материнские антитела пассивно передаются ребенку, и хотя их титр довольно быстро снижается, они защищают ребенка в ранний неонатальный период.

В некоторых странах с высоким уровнем носительства разработана схема пассивной иммунопрофилактики внутриутробной инфекции с помощью специфического НВ-иммуноглобулина, вводимого матери-носительнице HBs- и НВе-антигенов в 3 триместре беременности 3-кратно за 3,2 и 1 месяц до родов. Такая иммунопрофилактика безопасна для плода и приводит к значительному снижению риска развития у него хронической HBV-инфекции.