15.5. Интенсивная терапия

Интенсивная терапия. Заключается в обязательном проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Длительность инфузион- ной терапии определяется тяжестью интоксикации, эффектив­ностью терапии и сроками оперативного вмешательства. При проведении длительной инфузионной терапии показана пункция подключичной вены.

При кровопотере до 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК) проводится следующее лечение: введение коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль и др.) в сочетании с кристаллоидами (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, дисоль, трисоль, лактосол) в соотношении 1:2 в количестве 130—160 % от объема кровопо- тери. Больным с кровопотерей более 20 % ОЦК необходимо переливать коллоиды в сочетании с кристаллоидами в соотно­шении 1:2 в количестве 160—180 %, а также компоненты кро­ви в объеме 30—60 % от объема кровопотери.

При массивной кровопотере и шоке показано переливание свежецитратной (не более 3 сут хранения) донорской крови в объеме 300—400 мл или эритроцитной массы в дозе 150—500 мл. Основными задачами трансфузионной терапии в послеопе­рационном периоде являются поддержание необходимого ОЦК, улучшение микроциркуляции, нормализация кислотно-основно­го состояния и водно-электролитного баланса, восстановление кислородтранспортной функции крови.

15.6. Основные гинекологические операции

Гинекологические операции разделяют на малые и большие.

К малым гинекологическим операциям относятся диагностичес­кое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки, ас­пирация эндометрия, биопсия, полипэктомия, удаление родив­шегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки.

В гинекологических стационарах осуществляется также искус­ственное прерывание беременности сроком до 12 нед.

Все малые гинекологические операции производятся влага­лищным путем.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровоте­чениях, гиперпластических процессах эндометрия и для конт­роля за проводимой гормональной терапией.

Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, на­бор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточ­ный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корнцанги, стериль­ные ватные шарики, салфетки.

Техника операции: шейку матки обнажают в зеркалах, обра­батывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным 96° этиловым спир­том или раствором йодоната. Пулевыми или двузубыми щипца­ми фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищ­ное зеркало. Маточный зонд осторожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение мат­ки и длину ее полости. Обычно у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду составляет 7—8 см.

Затем производят расширение цервикального канала с по­мощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и производят выс­кабливание слизистой оболочки тела матки в определенном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключе­ние производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследование. В на­правлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст боль­ной, номер истории болезни, день менструального цикла, диаг­ноз, характер гормонального лечения.

При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозре­ния на рак матки первоначально, до расширения канала шей­ки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем — все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Со- скобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологическо­го исследования с раздельными направлениями.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обра­ботки шейки матки через шеечный канал вводят узкий метал­лический наконечник на специальном шприце, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10 % раствором формалина и направляют на гис­тологическое исследование.

Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2—3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 нед беременности).

Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения определяет только врач после подтверждения наличия беременности и ее срока (ультразвуковое исследование, иммунологические реакции на беременность).

Набор инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум- аспиратор и наконечники к нему.

Аппарат для аспирации состоит из электронасоса, контей­нера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуумметр со шка­лой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и клинической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5—1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых от­верстия, расположенных недалеко от его конца.

Техника операции. Операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фик­сации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.

Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 нед может проводиться методом вакуум-аспирации и методом выскаблива­ния матки.

Набор инструментов: влагалищные зеркала, расширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинцеты, кю­ретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и на­конечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцанги (рис. 15.1).

Техника выполнения: операцию производят под наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики.

Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, переднюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Затем маточным зондом опре­деляют длину полости матки и направление для введения рас­ширителей.

Подъемник удаляют, нижнее зеркало во время операции удерживает медицинская сестра. Расширители Гегара вводят по­следовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс разрушения и удаления из полости мат­ки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.

Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и кровотечения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извлека­ют влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 нед беременности методом вакуум-аспирации. Искусственный аборт методом выскабливания матки сво­дится к расширению шеечного канала, удалению крупных час­тей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки острой кюреткой.

Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом.

Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.

Полипэктомия — удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку полипа и вращающи­ми движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полу­ченный материал помещают в разные емкости и направляют

вРис. 15.1. Инструменты для операции искусственного аборта (до

12 нед беременности).

а _ пулевые щипцы (справа) и щипцы

расширители Гегара; г - кюретки; д - абортцанг, е

ПЛП11ПОИЫ \Л

аспирации.Рис. 15.1. Продолжение.

гистологическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.

Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла. Под­готовка к операции подобна таковой ко всем гинекологическим операциям. Обнажают шейку матки при помощи гинекологичес­кого зеркала и подъемника, обрабатывают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезинфицирующим раствором. Шейку матки и родившийся миоматозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножни­цами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специаль­ную емкость и отправляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.

Операция удаления родившегося миоматозного узла всегда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапарото- мию и удаление матки.

337

12-2191

Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндо-скопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапаро­скопии.

Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографиро­вание и телесъемку.

Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума — введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (4,5 л газа в минуту) контролируют автомати­чески с помощью электронной установки. Это позволяет под­держивать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, по­скольку таким образом можно добиться мобилизации и реви­зии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия половых же­лез, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, час­тичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточных труб, стерили­зацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эн­дометриоза.

При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищ- ная ампутация, экстирпация матки и др.).

Большие гинекологические операции производятся путем чре­восечения — брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищно­го (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация мат­ки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным пу­тем наиболее часто выполняются передняя, срединная и зад­няя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и ки­сты большой железы преддверия, а также влагалищная экстир­пация матки.

Большие гинекологические операции производятся в боль­шой операционной и под наркозом.

Перед операцией операционная сестра в определенном по­рядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвиями; ножницы — прямые и изогнутые, длин­ные и короткие, тупые и острые; пинцеты — хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микули- ча, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; рано-

расширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодер­жатели — длинные и короткие; иглы хирургические — режу­щие и круглые разных размеров, а также металлический кате­тер, шприцы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-ап­парата.

На столике операционной сестры, ближе к хирургу, распо­лагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скальпели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупфера- ми. В следующем ряду, ближе к операционной сестре, нахо­дятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зеркала, за­пасные инструменты. В «кармане» из складки стерильной про­стыни, которой накрыт стол, помещаются марлевые салфетки и шарики.

Хирург во время операции располагается слева от боль­ной, помощник хирурга — справа, второй ассистент рядом с первым помощником ближе к ножному концу стола. Опе­рационная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным мате­риалом.

Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицинская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.

У головного конца операционного стола располагаются ане­стезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столи­ка, на котором лежит правая рука больной, находится помощ­ник анестезиолога — медицинская сестра-анестезист. Она гото­вит систему для инфузионной терапии, пунктирует вену, вы­полняет все назначения врача по ходу операции, заполняет наркозную карту.