
- •1.1. Организация поликлинической акушерско-гинекологической помощи
- •1.2. Организация стационарной акушерской помощи
- •1.3. Организация стационарной гинекологической помощи
- •1.4. Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях
- •1.5. Организация акушерско-гинекологической помощи в сельской местности
- •1.6. Организация специализированной гинекологической помощи
- •2.1. Источники инфекционных заболеваний
- •2.2. Профилактика инфекционных заболеваний
- •Глава 3
- •3.1. Анатомия женских половых органов
- •1'Ис. 3.2. Внутренние половые органы женщины (вид сзади).
- •3.2. Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза
- •3.3. Физиология женской половой системы
- •3.4. Анатомия женского таза
- •4Л. Оплодотворение и развитие плодного яйца
- •4.2. Признаки зрелости плода. Размеры зрелого плода
- •4.3. Физиологические изменения в организме женщины но время беременности
- •4.4. Диагностика беременности. Методы обследования беременных и рожениц
- •4.6. Наблюдение и уход за беременной
- •4.7. Гигиена и питание беременной
- •5.1. Клиническое течение родов
- •5.1.1. Период раскрытия
- •— Пояс соприкосновения;
- •— Передние воды; 3 — задние воды.
- •5.1.2. Период изгнания
- •Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Личико плода поворачивается в зависимости от позиции к соответствующему бедру матери: при первой позиции — к
- •5.2. Оказание помощи в родах
- •5.2.1. Порядок приема и санитарная обработка роженицы
- •5.2.2. Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия
- •5.2.3. Наблюдение и помощь роженице в периоде изгнания
- •5.3. Действия акушерки при осмотре родовых путей после родов
- •Глава 6
- •6Л. Обезболивание в первом периоде родов
- •6.2. Обезболивание при акушерских операциях
- •7.1. Факторы риска развития перинатальной патологии
- •7.2. Влияние факторов окружающей среды на развитие эмбриона и плода
- •7.3. Оценка состояния фетоплацентарной системы. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности
- •7.4. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
- •7.5. Профилактика перинатальной патологии
- •Организация работы физиологического послеродового отделения
- •Уход за родильницей
- •9.1. Структура и организация работы обсервационного отделения
- •9.2. Послеродовые инфекционные заболевания
- •9.3. Процедуры, выполняемые акушеркой (медицинской сестрой) обсервационного отделения
- •Глава 10
- •10.1. Гестозы (токсикозы беременных)
- •10.2. Кровотечения в первой половине беременности
- •10.3. Кровотечения во второй половине беременности
- •10.4. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность
- •10.5. Заболевания почек и беременность
- •10.6. Анемии и беременность
- •10.7. Патологические роды
- •10.8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
- •10.9. Родовой травматизм матери
- •11.1. Структура и организация работы операционного блока
- •11.2. Обязанности операционной сестры
- •11.3. Подготовка к акушерским операциям
- •12.1.2. Общее исследование
- •12.2. Дополнительные (специальные) методы исследования
- •Глава 13
- •13Л. Воспалительные заболевания женских половых органов
- •13.3. Опухоли женских половых органов
- •13.3.1. Фоновые, предраковые заболевания и опухоли матки
- •13.3.2. Опухоли яичников
- •13.3.3. Профилактика злокачественных новообразований женских половых органов
- •Аномалии развития женских половых органов
- •Аномалии положения женских половых органов
- •13.6. Травмы женских половых органов
- •13.7. Нарушения функций репродуктивной системы
- •13.8. Нейроэндокринные и вирильные синдромы
- •13.9. Эндометриоз
- •13.10. Бесплодный брак
- •14Л. Организация работы отделения консервативных методов лечения гинекологических больных
- •14.2. Задачи медицинской сестры отделения консервативной гинекологии
- •14.3. Техника выполнения основных лечебных процедур
- •14.4. Медикаментозная терапия 14.4.1. Противовоспалительная терапия
- •14.4.2. Витаминотерапия
- •14.4.3. Симптоматическая терапия
- •14.4.4. Гормонотерапия
- •14.5. Физиотерапия
- •14.6. Лучевая терапия
- •15.1. Организация работы отделения оперативных методов лечения гинекологических больных
- •15.2. Задачи медицинской сестры отделения оперативной гинекологии
- •15.3. Подготовка больных к гинекологическим операциям
- •15.4. Обезболивание при гинекологических операциях
- •15.5. Интенсивная терапия
- •15.6. Основные гинекологические операции
- •15.7. Уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде
- •Глава 16
- •16.1. Роль медицинской сестры в службе планирования семьи
- •16.2. Современные методы контрацепции
- •16.3. Искусственный аборт и планирование семьи
15.5. Интенсивная терапия
Интенсивная терапия. Заключается в обязательном проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Длительность инфузион- ной терапии определяется тяжестью интоксикации, эффективностью терапии и сроками оперативного вмешательства. При проведении длительной инфузионной терапии показана пункция подключичной вены.
При кровопотере до 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК) проводится следующее лечение: введение коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль и др.) в сочетании с кристаллоидами (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, дисоль, трисоль, лактосол) в соотношении 1:2 в количестве 130—160 % от объема кровопо- тери. Больным с кровопотерей более 20 % ОЦК необходимо переливать коллоиды в сочетании с кристаллоидами в соотношении 1:2 в количестве 160—180 %, а также компоненты крови в объеме 30—60 % от объема кровопотери.
При массивной кровопотере и шоке показано переливание свежецитратной (не более 3 сут хранения) донорской крови в объеме 300—400 мл или эритроцитной массы в дозе 150—500 мл. Основными задачами трансфузионной терапии в послеоперационном периоде являются поддержание необходимого ОЦК, улучшение микроциркуляции, нормализация кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, восстановление кислородтранспортной функции крови.
15.6. Основные гинекологические операции
Гинекологические операции разделяют на малые и большие.
К малым гинекологическим операциям относятся диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки, аспирация эндометрия, биопсия, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция эрозии шейки матки.
В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 нед.
Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем.
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией.
Набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара, пулевые и двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№ 2 и № 4), корнцанги, стерильные ватные шарики, салфетки.
Техника операции: шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают влагалище и шейку матки сначала сухим стерильным тампоном, а затем тампоном, смоченным 96° этиловым спиртом или раствором йодоната. Пулевыми или двузубыми щипцами фиксируют шейку матки, после чего удаляют подъемник. Медицинская сестра удерживает во время процедуры влагалищное зеркало. Маточный зонд осторожно вводят через канал шейки матки в полость матки и определяют расположение матки и длину ее полости. Обычно у здоровой рожавшей женщины длина матки по зонду составляет 7—8 см.
Затем производят расширение цервикального канала с помощью расширителей Гегара. Кюретку осторожно вводят без усилий через канал шейки в полость матки и производят выскабливание слизистой оболочки тела матки в определенном порядке: сначала передней, потом задней стенки и в заключение производят контроль углов. Соскоб собирают в небольшую емкость и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день менструального цикла, диагноз, характер гормонального лечения.
При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем — все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Со- скобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования с раздельными направлениями.
Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Биоптат помещают в емкости с 10 % раствором формалина и направляют на гистологическое исследование.
Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2—3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации (мини-аборт) и в более поздние сроки (до 12 нед беременности).
Мини-аборт может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения определяет только врач после подтверждения наличия беременности и ее срока (ультразвуковое исследование, иммунологические реакции на беременность).
Набор инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, вакуум- аспиратор и наконечники к нему.
Аппарат для аспирации состоит из электронасоса, контейнера, наконечников и соединительной трубки, объединяющей все эти части в один аппарат. Насос имеет вакуумметр со шкалой от 0 до 760 мм рт. ст. В зависимости от срока беременности и клинической ситуации выбирается разрежение в диапазоне 0,5—1 атм. В наконечнике для отсоса имеется два боковых отверстия, расположенных недалеко от его конца.
Техника операции. Операция обычно не требует проведения обезболивания. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.
Искусственный аборт в сроки от 6 до 12 нед может проводиться методом вакуум-аспирации и методом выскабливания матки.
Набор инструментов: влагалищные зеркала, расширители Гегара до № 12, маточный зонд, длинные пинцеты, кюретки разных размеров, абортцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые и двузубые щипцы, корнцанги (рис. 15.1).
Техника выполнения: операцию производят под наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики.
Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором, переднюю губу шейки берут на пулевые щипцы и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки значительно уменьшается. Затем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей.
Подъемник удаляют, нижнее зеркало во время операции удерживает медицинская сестра. Расширители Гегара вводят последовательно до необходимого номера. Затем в полость матки вводят наконечник вакуум-аппарата, включают последний и контролируют процесс разрушения и удаления из полости матки элементов плодного яйца, наблюдая за заполнением резервуара вакуум-аппарата. Затем наконечник удаляют, при необходимости кюретками № 3 и № 2 проводят ревизию стенок матки и трубных углов.
Убедившись в отсутствии частей плодного яйца и кровотечения, снимают пулевые щипцы, обрабатывают шейку матки и влагалище дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало. Так выполняется искусственный аборт после 6 нед беременности методом вакуум-аспирации. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки острой кюреткой.
Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом.
Медицинская сестра контролирует самочувствие и состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.
Полипэктомия — удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Корнцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями (при тонкой ножке) или скальпелем (при широкой ножке) удаляют полип. Затем производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный материал помещают в разные емкости и направляют
вРис. 15.1. Инструменты для операции искусственного аборта (до
12 нед беременности).
а _ пулевые щипцы (справа) и щипцы
расширители Гегара; г - кюретки; д - абортцанг, е
ПЛП11ПОИЫ \Л
аспирации.Рис. 15.1. Продолжение.
гистологическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату.
Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла. Подготовка к операции подобна таковой ко всем гинекологическим операциям. Обнажают шейку матки при помощи гинекологического зеркала и подъемника, обрабатывают ее, влагалище и родившийся миоматозный узел дезинфицирующим раствором. Шейку матки и родившийся миоматозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. Удаленный узел помещают в специальную емкость и отправляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.
Операция удаления родившегося миоматозного узла всегда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапарото- мию и удаление матки.
337
12-2191
Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку.
Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума — введения газа или воздуха в брюшную полость.
Подачу газа (4,5 л газа в минуту) контролируют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.
Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.
Типичными лапароскопическими манипуляциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия половых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.
При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищ- ная ампутация, экстирпация матки и др.).
Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения — брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки.
Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.
Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвиями; ножницы — прямые и изогнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты — хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микули- ча, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; рано-
расширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы; иглодержатели — длинные и короткие; иглы хирургические — режущие и круглые разных размеров, а также металлический катетер, шприцы с иглами, абортцанги, наконечник для вакуум-аппарата.
На столике операционной сестры, ближе к хирургу, располагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скальпели, ножницы, корнцанги с зажатыми в них марлевыми тупфера- ми. В следующем ряду, ближе к операционной сестре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зеркала, запасные инструменты. В «кармане» из складки стерильной простыни, которой накрыт стол, помещаются марлевые салфетки и шарики.
Хирург во время операции располагается слева от больной, помощник хирурга — справа, второй ассистент рядом с первым помощником ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом.
Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицинская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.
У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на котором лежит правая рука больной, находится помощник анестезиолога — медицинская сестра-анестезист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунктирует вену, выполняет все назначения врача по ходу операции, заполняет наркозную карту.