5.2.2. Наблюдение и уход за роженицей в периоде раскрытия

Первый период родов — период раскрытия — роженица проводит в предродовой палате или в отдельном боксе родильного отделения. Вставать с кровати ей разрешается при целом плодном пузыре, а также при фиксированной ко входу в малый таз предлежащей части плода. В родильном отделении рожениц не кормят из-за опасности возникновения рвоты и регургитации рвотных масс в дыхательные пути в связи с широким использованием в родах анестезиологического пособия и возможности экстренных хирургических вмешательств.

При поступлении в родильное отделение у роженицы берут в пробирку 5—7 мл крови из вены и отмечают время свертывания на приклеенной к пробирке полоске лейко­пластыря. Обязательно указывается фамилия женщины, номер истории родов, дата и час забора крови. Пробирку сохраняют все время, пока женщина находится в родовом отделении на случай, если понадобится проведение проб на совместимость при переливании крови.

Если в обменной карте не указана резус-принадлежность крови роженицы, ее следует определить сразу после поступле­ния в родильный дом.

Во избежание серьезных ошибок резус-принадлежность крови матери и плода, а также содержание билирубина у новорож­денного должны определять врачи-лаборанты или специально обученные лаборанты.

В предродовой палате за состоянием роженицы наблюдают дежурная акушерка и, если имеется, дежурный врач. Запись дневника в истории родов производится не реже чем через 3 ч. В дневнике указывают общее состояние роженицы, жалобы (го­ловная боль, изменение зрения, болезненность схваток), артериальное давление на обеих руках, пульс, характер родовой деятельности (продолжительность схваток, интервал между схватками, их сила). Отмечают также положение предлежащей части плода по отношению ко входу в малый таз матери, сердцебиение плода (число ударов в 1 мин, ритм и характер сердцебиения). В конце дневника указывают, подте­кают или нет околоплодные воды; в случае подтекания послед­них описывают их количество, качество (светлые, с примесью мекония, крови и т.д.). Каждый дневник подписывает врач (акушерка).

Акушерка, наблюдая за характером родовой деятельности, регулярно определяет силу, продолжительность и периодичность схватки. Для этого правую руку кладут на переднюю брюшную стенку роженицы, ближе ко дну матки. Схватка ощущается как «уплотнение» матки. По секундной стрелке часов засекают на- чало и конец схватки, т.е. ее продолжительность. Так же определяют интервалы между схватками.

В настоящее время широко используется мониторное наблю­дение за характером родовой деятельности. Инструментальные методы регистрации сократительной деятельности матки позво­ляют быстро и объективно диагностировать аномалию родовых сил и своевременно начать терапию при осложнениях родового акта.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия должно проводиться многократно и систематически.

Акушерка уточняет отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз с помощью третьего и четвертого приемов наружного акушерского исследования.

Следует помнить, что продвижение головки по родовому ка­налу зависит от характера родовой деятельности, степени рас­крытия шейки матки, времени излития околоплодных вод. В первом периоде родов при целом плодном пузыре головка не опускается обычно ниже плоскости входа в малый таз. Основ­ную часть поступательных движений по родовому каналу голов­ка совершает во втором периоде родов (период изгнания) пос­ле полного раскрытия маточного зева и излития околоплодных вод.

Однако только наружное акушерское исследование не всегда позволяет получить полное представление о течении родов, по­этому необходимо прибегать к влагалищному исследованию.

Влагалищное исследование в родах обязательно производят при поступлении роженицы в стационар, а также после изли­тия околоплодных вод. При наличии показаний влагалищ­ные исследования можно производить через любой промежуток времени.

Проведение влагалищного исследования требует строгого со­блюдения правил асептики и антисептики, включающих об­работку наружных органов разрешенными дезинфицирующими растворами. Перед влагалищным исследованием акушер моет руки, как перед полостной операцией, и надевает стерильные перчатки.

При наличии кровянистых выделений из половых путей, когда имеется подозрение на преждевременную отслойку нормально или низко расположенной плаценты, на предле- жание плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой большой операционной.

Влагалищное исследование выполняют двумя пальцами — указательным и средним. Безымянный палец и мизинец прижаты к ладони, большой палец максимально отведен в сторону. Второй рукой раздвигают большие и малые половые губы, об­нажая преддверие влагалища. Во влагалище первым вводят средний палец, надавливая им на заднюю стенку, затем — ука­зательный.

Во время влагалищного исследования определяют рубцовые изменения и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища; устанавливают степень зрелости шейки матки, ее сглаживание, раскрытие маточного зева, целостность плодного пузыря, предлежащую часть плода и высоту ее сто­яния по отношению к плоскостям таза, вставление пред­лежащей части по расположению опознавательных точек (швы, роднички). Кроме того, изучают состояние рельефа костей ма­лого таза и измеряют диагональную конъюгату.

При наблюдении за роженицей в периоде раскрытия отме­чают время излития околоплодных вод. Как правило, в случае нормального течения родов околоплодные воды изливаются в конце первого периода. В норме околоплодные воды светлые, прозрачные, без запаха, их количество не превышает 200— 300 мл. Примесь мекония в околоплодных водах при головном предлежании свидетельствует о гипоксии плода, прокрашивание околоплодных вод кровью — о преждевременной отслойке пла­центы или начавшемся разрыве матки.

Большое внимание уделяют контролю за состоянием плода. Информацию получают при выслушивании сердцебиения пло­да с помощью акушерского стетоскопа, при этом сердцебиение плода нужно выслушивать каждые 15—20 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 160 в минуту. Учаще­ние сердцебиения, равно как и его урежение, являются призна­ками гипоксии плода.

Рис. 5.14. Регистрация сердцебиения плода и сокращений матки с помощью кардиомонитора.

В последние годы появилась возможность проводить длитель­но одновременный контроль за родовой деятельностью и состо­янием плода (запись кардиотокограммы). С помощью кардио- монитора одновременно регистрируются сердцебиение плода (тахограмма) и сокращения матки (токограмма) (рис. 5.14).

В настоящее время имеются следующие показания к интранатальной кардиотокографии: преждевременные и запоз­далые роды, роды при фетоплацентарной недостаточности, по­зднем гестозе, экстрагенитальной патологии, появление аус- культативных симптомов гипоксии плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод и др. Учитывая имеющиеся тен­денции, можно предположить, что в скором времени все роды будут проводиться под мониторным контролем с регистрацией сердечной деятельности плода и маточной активности.

Для диагностики состояния плода по кардиотокограмме персонал должен пройти специальное обучение.

Оценка кардиотокограммы должна включать рассмотрение всех важных параметров сердечной деятельности плода: базальный ритм, вариабельность, акцелерации и децелерации. Односторонний подход, при котором обращают внимание только на одну из характеристик без учета остальных, чреват неправильной диагностикой состояния плода.

В случае отклонения сердечной деятельности плода от нормы акушерка должна немедленно сообщить об этом врачу.

Аускультативно можно определить изменения частоты, ритма и звучности сердцебиения плода, что является наиболее типич­ными признаками гипоксии (см. главу 7).

До прихода врача необходимо изменить положение роженицы поворотом то на один, то на другой бок и таким образом спо­собствовать усилению маточного кровотока. Если для стимуляции родовой деятельности применялся окситоцин, его введение дол­жно быть прекращено. Релаксация матки улучшает маточно- плацентарный кровоток и тем самым — состояние плода. Необходимо дать роженице маску с увлажненным кислородом, так как увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом роженицей воздухе приводит и к увеличению парциального давления кис­лорода (Ро₂) в крови плода. Несмотря на то что Р₀₂ плода увели­чивается немного, само содержание кислорода в крови может значительно возрасти за счет более высокого сродства к нему фетального гемоглобина плода.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение может препятствовать нормальному течению родов. Роженице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь каждые 2—3 ч, в от­сутствие самостоятельного мочеиспускания проводят катете­ризацию мочевого пузыря. Перед этой процедурой наружные половые органы роженицы обмывают дезинфицирующим раст- вором. Акушерка моет руки с мылом, потом дезинфицирующим раствором, надевает резиновые перчатки. Указательным и боль­шим пальцами одной руки раздвигает малые половые губы, другой рукой, после протирания уретры стерильным марлевым тампоном, осторожно вводит мягкий эластичный катетер в мочеиспускательный канал. Катетеризация мочевого пузыря у роженицы может быть затруднена вследствие отека уретры или низкого расположения головки плода. Недопустимо проводить эту процедуру с помощью металлического катетера или с усилием.

Моча роженицы в норме прозрачная, соломенно-желтого цвета. При появлении в ней примеси крови необходимо сооб­щить об этом врачу.

Если первый период родов затягивается и пребывание роженицы в родильном отделении продолжается более 12 ч, то по согласованию с врачом акушерка повторно ставит очисти­тельную клизму.

Для профилактики восходящей инфекции акушерки следят за чистотой наружных половых органов роженицы, проводят смену подкладных пеленок и белья по мере необходимости

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов — период изгнания.