15.4. Обезболивание при гинекологических операциях

Все гинекологические операции должны выполняться с применением обезболивающих средств.

Проведение малых оперативных вмешательств (артифициаль- ный аборт, диагностическое выскабливание слизистой оболоч­ки тела матки и др.) может вызвать нежелательные реакции в жизненно важных системах организма. Раздражение высокочув­ствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения ее шейки, удаления плодного яйца и сокращения мускулатуры матки вызывает поток афферентной болевой импульсации.

Обезболивающие средства, которые могут применяться при малых операциях, должны обеспечивать быстрое наступление анестезии, адекватное обезболивание на протяжении всего пе­риода оперативного вмешательства, ретроградную амнезию, иметь широкий терапевтический диапазон, быстро выводиться из организма, не оказывать выраженного отрицательного воз­действия на жизненно важные органы и системы, не угнетать сократительную активность матки.

При кратковременной анестезии необходимо обеспечить в малой операционной все необходимое для оказания экстренной помощи при развитии осложнений анестезии (коллапс, анафи­лактический шок, аспирационный синдром).

Для обезболивания малых гинекологических операций ис­пользуют внутривенные анестетики кратковременного дей­ствия (калипсол, тиопентал-натрий), а также ингаляцион­ные способы анестезии (аналгезия закисью азота с кис­лородом, фторотан и др.). Выбор способа обезболивания зави­сит от соматического состояния женщины и проводится с уче­том вероятных осложнений. Редко используется парацер- викальная анестезия, которая может проводиться у па­циентки с заболеваниями дыхательных путей, при отказе ее от общей анестезии. При этом способе обезболивания шейку мат­ки обнажают в зеркалах и берут на пулевые щипцы. В парацер- викальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25 % раствора новокаина. Через 1 — 2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки.

Эндотрахеальный наркоз. Является общепринятым способом общей анестезии при гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшной полости. Общепринятая схе­ма проведения наркоза имеет следующие этапы: премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи для искусственной венти­ляции легких, поддержание анестезии на весь период оператив­ного вмешательства, период пробуждения и экстубации, бли­жайший посленаркозный период.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии премеди­кацию дополняют комплексом фармакологических средств, дей­ствие которых направлено на коррекцию имеющихся наруше­ний. Применяются сердечно-сосудистые средства при наруше­нии функции кровообращения, бронходилататоры у больных со склонностью к бронхоспазму, гипотензивные препараты при артериальной гипертензии.

При аллергических реакциях, лекарственной болезни, дли­тельном приеме препаратов стероидных гормонов необходимо до­полнительно назначать введение препаратов глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон) в профилактических целях. Общая доза и интервалы введения рассчитываются индивидуально.

При проведении ингаляционного наркоза возможно возник­новение регургитации (пассивное затекание кислого содержимо- го желудка в дыхательные пути больной). Чаще всего такое ос­ложнение развивается в случае экстренных операций, когда вме­шательство производится без предварительной подготовки боль­ной. Наиболее тяжелым является кислотно-аспирационный син­дром — синдром Мендельсона, бронхоспазм и асфиксия. Ока­зание помощи заключается в быстром опорожнении желудка, отсасывании содержимого из верхних дыхательных путей, вве­дении постоянного тонкого зонда в желудок, внутривенном введении препаратов глюкокортикоидов и спазмолитических средств (60—120 мг раствора преднизолона, 10 мл 2,4 % раство­ра' эуфиллина, 1 мл 2 % раствора папаверина, 2 мл раствора но-шпы и др.).

Преимущества нейролептаналгезии при проведении эндотрахеального наркоза перед другими способами комбини­рованной анестезии заключаются в том, что из схемы основ­ного наркоза полностью исключаются сильнодействующие ане­стезирующие средства (фторотан и др.), которые заменяются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбиниро­ванного наркоза закись азота составляет основу общей анесте­зии, а дроперидол и фентанил являются вспомогательными компонентами. При полостных операциях также используется эпидуральная анестезия.