14.4. Медикаментозная терапия 14.4.1. Противовоспалительная терапия

При острых инфекционных заболеваниях женских половых ор­ганов или при обострении хронических воспалительных процес­сов должна проводиться комплексная противовоспалительная терапия, включающая воздействие как на микроорганизмы (ан­тибактериальные препараты), так и на макроорганизм в целом (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовоспали­тельная терапия, витамины).

Реализацией идеи этиотропной терапии (лечения, направлен­ного на подавление жизнедеятельности возбудителя инфекции) явилась разработка антибактериальных препаратов. Действие ан­тибиотиков в отличие от лекарственных средств других классов направлено не на организм больного (макроорганизм), а на бо­лезнетворный агент (микроорганизм), что принципиально отли­чает антибиотики от других классов фармакологически актив­ных веществ.

Для проведения полноценной антибактериальной терапии не­обходимы выявление (микробиологическими методами) возбуди­теля инфекции и оценка его чувствительности к антибиотикам. Материал для исследования берут из влагалища, канала шейки матки, уретры или гнойных полостей, а также кровь из вены у больной с сепсисом во время озноба. Материал помещают в сте­рильную пробирку и направляют в бактериологическую лабора­торию. Только после этого можно выбирать наиболее эффектив­ный препарат с наименьшим числом побочных действий. Одна­ко результат бактериологического исследования обычно становит­ся известен лишь через несколько дней, поэтому терапию начи­нают с назначения антибиотиков широкого спектра действия в зависимости от вида возбудителя инфекционного процесса.

Интенсивная терапия антибиотиками должна проводиться обязательно еще в течение 48 ч после прекращения лихорадки, болевого синдрома и признаков интоксикации. В отсутствие кли­нического эффекта на 2—3-й сутки от начала применения анти­биотика препарат следует заменить на другой или на комбина­цию антибиотиков.

В гинекологической практике используются антибиотики разных групп.

Пенициллины (в том числе полусинтетические — ампициллин, оксациллин, карбенициллин, уназин) являются препаратами выбора при лечении больных стрептококковой, гонококковой, пневмококковой, менингококковой инфекцией.

Цефалоспорины (кефзол, цефазолин, цефалекс) занимают первое место среди всех антимикробных препаратов по частоте применения, считаются эффективными средствами для профи- лактики инфекционных осложнений в хирургии, в том числе при операциях на органах малого таза. Цефалоспорины второго и третьего поколения (цефаклор, цефуроксим, цефтазидин, клафоран, роцефин) обычно используются при госпитальных инфекциях.

Аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, канамицин) — наиболее эффективные средства для лечения больных инфекци­ями, вызванными преимущественно грамотрицательными мик­роорганизмами.

Тетрациклины — препараты, которые широко применяются при лечении инфекций, передающихся половым путем, — тет­рациклин, вибрамицин, доксициклин. Тетрациклин назначают обычно по 500 мг после еды 4 раза в сутки, доксициклин по 100 мг после еды 2 раза в сутки. Продолжительность лечения зависит от формы заболевания.

Макролиды находят широкое применение при инфекциях, передающихся половым путем, особенно при хламидиозе: эрит­ромицин, сумамед, рулид. Эритромицин обычно назначают в таблетках по 500 мг каждые 6 ч в течение 7—10 сут. Курсовая доза 12 г. Сумамед в таблетках назначают по схеме: 1-й день — 1 г, в последующие дни — по 500 мг/сут. Рулид используют в таблетках по 150 мг 2 раза в сутки в зависимости от формы заболевания.

Линкозамиды — клиндамицин, линкомицин, далацин. Дала- цин (клиндамицин) при аднексите или пельвиоперитоните вво­дят внутривенно капельно в дозе 0,9 г каждые 8 ч на протяже­нии 4 сут и продолжают введение в течение 48 ч после наступ­ления клинического эффекта, затем переходят на прием пре­парата внутрь в дозе 450 мг каждые 4—6 ч до завершения пол­ного курса лечения.

Фторхинолоны являются синтетическими антибактериальны­ми препаратами с широким спектром действия, характеризуют­ся высокой биологической доступностью и длительным перио­дом полураспада, что позволяет назначать их 1—2 раза в сутки. Эффективны при инфекциях, передающихся половым путем, особенно при гонорее, хламидиозе, уреаплазмозе: офлоксацин, таривид, абактал, цифран, ципробай. Обычно назначают офлок­сацин в таблетках по 200 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин — по 500 мг 2 раза в сутки, таривид в таблетках — по 0,2 г 2 раза в сутки.

Сульфаниламиды — сульфадиметоксин, бисептол, бактрим применяются при комбинированном противовоспалительном лечении в сочетании с другими антибактериальными препара­тами.

При проведении антибактериальной терапии (особенно в случае применения препаратов группы пенициллинов и амино- гликозидов) медицинской сестре следует помнить о возможно­сти развития аллергических реакций на введение препарата. Для прогнозирования вероятности аллергической реакции следует выяснить у больной наличие в анамнезе аллергии на пищевые и лекарственные вещества, а также провести пробу на чувстви­тельность к антибиотикам. Проба на чувствительность к лекар­ственному средству проводится путем внутрикожного введения малой дозы антибактериального средства (антибиотика) с кон­тролем за ответной кожной реакцией в месте инъекции препа­рата.

Аллергические реакции могут проявляться как на коже в виде крапивницы, отека тканей и зуда кожи, так и в виде общих реакций организма вплоть до тяжелого осложнения •— анафилактического шока, который может развиться за несколь­ко минут. При появлении у больной реакции на введение анти­биотика в виде боли в груди, удушья, отека лица, отека горта­ни медицинской сестре следует немедленно вызвать врача.

До прихода врача медицинская сестра должна измерить ар­териальное давление, сосчитать пульс, начать ингаляцию кислорода, внутривенно ввести 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 1—2 мл 1 % раствора димедрола, подготовить гид­рокортизон (или преднизолон) для введения по назначению врача, набор инструментов и лекарственные средства, необхо­димые при трахеотомии.

Противопротозойные препараты обязательны для комбинированной противовоспалительной терапии при инфек­циях, передающихся половым путем, поскольку они действуют не только на простейших, но и на анаэробную микрофлору и могут индуцировать выработку интерферона. Метронидазол (трихопол, флагил) в таблетках по 0,25 г обычно назначают 2 раза в день. Курс лечения 10 дней. Тинидазол (фазижин) применяют внутрь однократно (4 таблетки по 0,5 г).

Для местного лечения при кольпитах применяют клион-Д (метронидазол и миконазол цитрат), который назначают в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Комби­нированный препарат тержинан (тернидазол, неомицин, нис­татин, преднизолон, масло гвоздики и герани) также приме­няется для местного лечения и вводится интравагинально.

При проведении антибактериальной терапии может развить­ся общий и местный (во влагалище) дисбактериоз — утрата ес­тественной микрофлоры в кишечнике, влагалище, ротовой по­лости и развитие в них патогенной грибковой флоры. В резуль­тате дисбактериоза могут возникнуть рецидивирующие стомати­ты, энтероколиты, кольпиты и т.д. Для профилактики дисбак­териоза необходимо одновременно с антибактериальными и противомикробными назначать противогрибковые препараты.

Противогрибковые препараты — низорал, ниста­тин, дифлюкан. Нистатин, как правило, назначают в таблетках 4—5 раз в сутки в течение 10—14 дней. Суточная и курсовая доза дифлюкана (в капсулах) зависит от формы и тяжести грибковой инфекции.

Для местного лечения применяют препарат эконазол (гино- певарил) в виде вагинальных свечей, комбинированный препарат полижинакс в вагинальных капсулах, клотримазол в таблетках и другие препараты.

Противовирусные препараты — зовиракс (виро- лекс, ацикловир), фамвир и другие — применяют для лечения генитального герпеса. Зовиракс назначают по 200 мг 5 раз в день на протяжении 5 дней в период обострения заболевания с пос­ледующим переходом на поддерживающую дозу по 200 мг 2—4 раза в день в непрерывном режиме в сочетании с препаратами для местного лечения и другими средствами.

■ Противовоспалительная терапия должна обязательно прово­диться комплексно, т.е. необходимо сочетание антибактери­альных препаратов и средств, нормализующих состояние организма женщины в целом.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по под­держанию нормального водно-солевого обмена с введением 1,5—2 л жидкости в сутки. При тяжелом общем состоянии па­циенток целесообразно проведение инфузионной терапии: ра­створы альбумина, плазмы для поддержания коллоидно-осмо- тического давления и объема циркулирующей крови; низкомо­лекулярные декстраны, реополиглюкин, гемодез с целью дезин­токсикации.

Препараты кальция оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее и гемостатическое действие. Назначают 10 мл 10 % раствора хлористого кальция внутривенно. При введении препарата больная ощущает чувство жара, поэтому следует вво­дить препарат осторожно, медленно. Попадание даже небольшо­го количества хлорида кальция под кожу может вызвать некроз кожи и подкожной клетчатки. Если у пациентки тонкие вены, то рекомендуется вводить другой препарат кальция — глюко- нат.

Витаминотерапия включает в себя обязательное назначение витаминов на весь курс лечения, особенно витаминов групп В, С и Е.

Десенсибилизирующая терапия заключается в назначе­нии препаратов димедрола, тавегила, супрастина, клари- тина.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают противовоспалительное действие. К ним относятся аспирин, па- рацетамол, реопирин, индометацин, которые оказывают жаро­понижающее и аналгезирующее действие.

Эубиотики — препараты, предназначенные для нормализации микрофлоры влагалища: лактобактерин, ацилакт, бификол, би- фидумбактерин. Применяют после проведения антибиотикотера- пии интравагинально. Перед употреблением порошки следует развести в 5 мл кипяченой воды с добавлением лактозы. Аци­лакт назначается интравагинально по 1 свече на ночь на протя­жении 10 дней. Препараты не используются при кандидозных кольпитах.

Адаптогены — сапарал в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день после еды; экстракт элеутерококка по 20—30 капель за 20 мин до еды 2—3 раза в сутки; пантокрин по 1—2 таблетки за 30 мин до еды 2—3 раза в день; настойка лимонника по 20—30 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды; настойка женьшеня по 20 капель 2—3 раза в день за 30 мин до еды.

Протеолитические ферменты — высокоактивные биологичес­кие вещества, оказывающие некролитическое, фибринолитичес- кое, муколитическое и противовоспалительное действие, уси­ливают действие антибактериальных препаратов и снижают ус­тойчивость к ним микрофлоры. Применение данных препаратов повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту формирования перитубарных спаек. Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день внутримышечно еже­дневно в течение 5 дней. Террилитин вводят ректально или ва­гинально в дозе 600 — 1000 ЕД 2—3 раза в день в течение 5— 10 дней. Одновременно или по окончании курса проводится антибактериальная терапия.

Биостимуляторы — солкосерил, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, пелоидодистиллят при парентеральном введении повыша­ют защитные силы организма. Препараты вводят по 1—2 мл ежедневно или через день внутримышечно либо подкожно. На курс лечения назначается 25—30 мл препарата. Через 2—3 мес курс лечения можно повторить.

Аутогемотерапия оказывает действие на неспецифические реакции иммунитета и повышает защитные силы организ­ма женщины. Возможно использование двух методик: 1) с вве­дением чистой крови и 2) с введением гемолизированной крови.

При первой методике процедуру проводят следующим обра­зом: путем венепункции получают 5 мл венозной крови, кото­рую вводят этим же шприцем внутримышечно в верхненаруж­ный квадрант ягодицы. При каждой последующей процедуре количество крови увеличивают на 1 мл, доводят общее коли­чество до 10 мл, затем, постепенно снижая количество вводи- мой крови на 1 мл ежедневно, доводят до 5 мл. Другая схема предполагает начинать введение крови с 2 мл, увеличивая ко­личество крови, вводимой при каждой процедуре, на 2 мл, и доводят общий объем вводимой крови до 10 мл. Затем, снижая количество вводимой крови на 2 мл за процедуру, доводят до 2 мл и заканчивают курс аутогемотерапии. Процедуры можно проводить ежедневно или через день.

При второй методике применяют так называемую гемолизи- рованную кровь. Стерильным шприцем получают из вены 5 мл венозной крови, смешивают ее с 5 мл стерильного раствора бидистилированной воды и вводят внутримышечно в верхнена­ружный квадрант ягодицы. При каждой последующей процеду­ре увеличивают количество крови на 1 мл и настолько же уменьшают количество воды, чтобы общее количество раствора постоянно оставалось равным 10 мл. После достижения 10 мл крови ее количество начинают уменьшать, увеличивая количе­ство воды на 1 мл за процедуру и возвращаются к исходному уровню. Вторая методика обеспечивает более выраженный тера­певтический эффект.

Солко-триховак представляет собой лиофилизат инакти- вированных микроорганизмов штамма лактобактерий. Основ­ными показаниями к применению являются трихомоноз и бактериальный вагиноз. Вакцину назначают одновременно с антибиотиками, поскольку выработка антител продолжается 2—3 нед. Основная вакцинация, состоящая из трех инъек­ций по 0,5 мл препарата внутримышечно с интервалом 2 нед, обеспечивает эффект в течение года. Через год проводится повторная вакцинация — однократно вводят 0,5 мл препарата. После трех инъекций стабилизируется нормальная микрофлора влагалища, повышается иммунитет, вследствие чего вытесняются и исчезают патогенные мик­роорганизмы.

Средства, вызывающие обострение вялотекущего процесса, — пирогенал, продигиозан, гоновакцина. Пирогенал и продигио- зан относятся к группе полисахаридов. Продигиозан в виде 0,005 % раствора по 1 мл назначается внутримышечно с интер­валом 3—4 дня, на курс лечения 5—6 инъекций. Пирогенал вводится по 25 МПД (минимальной пирогенной дозы) внутри­мышечно с интервалом в 2—3 дня, с увеличением каждой пос­ледующей дозы препарата на 25—30 МПД в зависимости от ин­дивидуальной реакции пациентки на препарат. При чрезмерной реакции организма (высокая температура тела, озноб, недомо­гание) дозу рекомендуется уменьшить. Всего на курс лечения рекомендуется 10—15 инъекций препарата. Применение препа­ратов у больных в острой стадии заболевания, а также у бере­менных противопоказано.