13.6. Травмы женских половых органов

Травмы женских половых органов возникают вследствие разных причин: повреждения наружных половых органов, промежности и влагалища во время родового акта, а также падением на острый или тупой предмет, ударом, ушибом, ранением, грубым половым сношением.

Повреждения шейки и тела матки связаны с патологически­ми родами, внутриматочными диагностическими и лечебными манипуляциями, операцией искусственного аборта.

Травмы половых органов всегда сопровождаются крово­течением, иногда массивным и даже смертельным. Кровотече­нию могут сопутствовать травматический шок и анемия. Травмы тканей в области половых органов иногда приводят к возник­новению гематом различной величины.

Повреждения половых органов требуют оказания неотложной медицинской помощи. Временная остановка кровотечения проводится путем тампонады, прижатия кровоточащего участка или наложения кровоостанавливающих зажимов. Окончательная остановка кровотечения наступает при наложении швов на рану, которое при травме матки проводится путем чрево­сечения.

Срочное чревосечение показано также при подозрении на повреждение других органов брюшной полости. В связи с воз­можным инфицированием рана должна быть тщательно обработана, а при открытых повреждениях произведены инъек­ции противостолбнячной сыворотки.

Травмы соседних органов — мочевого пузыря и прямой киш­ки, возникающие в результате патологических родов или хирургических вмешательств, могут явиться причиной развития мочеполовых и кишечно-половых свищей. В зависимости от ло­кализации свищей они сопровождаются недержанием мочи, газов, каловых масс. При острой травме во время операции поврежденные органы восстанавливаются немедленно во время операции. Если свищи выявляются позднее, то их устраняют через 4—6 мес, к тому времени, когда заканчивается формирование свища, исчезают воспалительные явления, а небольшие свищи иногда самопроизвольно заживают.

13.7. Нарушения функций репродуктивной системы

Гинекологические заболевания вызывают нарушения менст­руальной, детородной, половой и секреторной функций женс­кого организма. У одной больной, особенно при большой дли­тельности заболевания, может наблюдаться сочетание нарушений двух или нескольких функций. Например, у больной с трубным бесплодием на фоне перенесенного воспалительного процесса женских половых органов наблюдается нарушение генеративной и секреторной функций, а также очень часто — менструальной функции. Лечение больной должно проводиться с учетом основного заболевания и нарушенных специфических функций.

Аномалии менструальной функции. Представляют собой наибо­лее частую форму нарушений деятельности репродуктивной системы. В зависимости от характера, продолжительности и времени изменений менструального цикла выделяют несколько видов нарушений:

• меноррагии — маточные кровотечения, связанные с уве­личением объема (100 мл и более) и продолжительности (более 8 дней) менструации;

• метроррагии — беспорядочные кровотечения, не связан­ные с менструальным циклом;

• гипоменорея — уменьшение объема и продолжительности менструации;

• опсоменорея — редкие и скудные менструации;

• альгодисменорея — болезненные менструации, сопро­вождающиеся общим недомоганием;

• олигоменорея — увеличение интервала между менст­руациями более 35 дней с сохранением ритма;

• аменорея — отсутствие менструации более 6 мес;

• постменопаузальные кровотечения через год и более пос­ле менопаузы, наиболее частой причиной которых явля­ется рак матки;

• дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — все

виды маточных кровотечений, вызванные не опухолевыми процессами в женских половых органах (миома, рак матки) или системными заболеваниями всего организма (заболевания крови, печени), а связанные с нарушением ритмической про­дукции гормонов яичников. Эти нарушения обусловлены изме­нениями взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз и реакции органа-мишени (матки) на нарушенное соотноше­ние стероидных гормонов.

ДМК в зависимости от возраста пациенток делят на ДМК периода полового созревания — ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), репродуктивного и пременопаузального периода. Чаще ДМК наблюдаются в ювенильном и пременопаузальном периодах, поскольку в эти периоды осуще­ствляется перестройка женского организма с повышенной реактивностью репродуктивной системы на воздействие травмирующих факторов.

По своему происхождению все ДМК делятся на овуляторные (гиполютеинизм, гиперлютеинизм) и ановуляторные (персистен- ция фолликулов и атрезия фолликулов). На момент развития ДМК уровень гормонов в периферической крови всегда ниже, чем тот уровень гормонов, который предшествовал крово­течению, т.е. маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Для постановки правильного диагноза необходимо полнос­тью исследовать репродуктивную систему пациентки, так как маточные кровотечения, особенно рецидивирующего характера, служат клиническим проявлением нарушений деятельности репродуктивной системы.

После сбора анамнеза, оценки гинекологического статуса обязательно проведение УЗИ органов малого таза для определения состояния эндометрия. Увеличение толщины эндометрия более 12—15 мм является признаком имеющегося в нем гиперпластического процесса.

Лечение. Обязательно комплексное лечение, которое вклю­чает в себя: 1) обеспечение остановки кровотечения — гемо­стаз, и 2) терапию, направленную на поддержание и норма­лизацию менструальной функции.

Медицинская сестра должна знать, что больным с нарушениями менструальной функции для остановки маточно- го кровотечения применяют симптоматические, кровоостанав­ливающие и гормональные препараты, а также хирургические методы (выскабливание слизистой оболочки матки). Медицинс­кая сестра должна оказать доврачебную неотложную помощь при обильном маточном кровотечении, которая заключается в применении средств, направленных на повышение сверты­ваемости крови и сократительной способности матки (кальция хлорид или глюконат, дицинон, трансамин, окситоцин, пре­параты спорыньи, холод на низ живота).

Больным с профузными маточными кровотечениями одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения необходимо внутривенно вводить крове- и плазмозаменители.

Использование кровоостанавливающих, симптоматических средств может привести к остановке или уменьшению кровотечения. При отсутствии эффекта дальнейшие мероприятия (назначение гормонального гемостаза, подготовка больной к экстренной операции выскабливания слизистой тела матки) проводятся только по назначению врача.

Необходимо знать, что маточные кровотечения в периоде пременопаузы и постменопаузы являются показанием к раздельному диагностическому выскабливанию слизистой обо­лочки тела и шейки матки (при возможности с гистеро­скопией) для исключения злокачественного процесса в эндо­метрии (с обязательным гистологическим исследованием соско- ба) и остановки кровотечения.

Аменорея — это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 мес без приема гормональных препаратов. Аменорея — симптом грубых нару­шений в репродуктивной системе, проявляющихся выраженным снижением функции яичников.

Аменорея бывает истинная, когда прекращаются циклические изменения в яичниках, матке и во всем организме. Ложная аменорея развивается в случае, если сохранены яичниковый и маточный циклы, но имеется препятствие для оттока крови (аномалии развития женских половых органов).

Физиологическая аменорея наблюдается до менархе, во время беременности и кормления грудью, в постменопаузе.

Патологическая аменорея бывает первичной, когда менст­руации не было ни разу, и вторичной, когда после достаточно продолжительного периода нормального менструального цикла менструации прекращаются.

По причине развития различают маточную, яичниковую и центральную формы аменореи. Маточная форма аменореи мо­жет быть симптомом аномалии развития половой системы (например, при синдроме Рокитанского — Кюстнера имеется недоразвитие матки). У женщин репродуктивного возраста эта форма аменореи может явиться результатом облитерации поло­сти матки внутриматочными спайками (синдром Ашермана).

Яичниковая форма аменореи часто является симптомом ано­малии развития половых желез — дисгенезии гонад (хромосо­мные аномалии). Типичным является синдром Шерешевского — Тернера, при котором у больных имеется набор хромосом 45X0, или мозаицизм, а также множественные соматические аномалии (карликовость, крыловидные складки, низкое расположение ушных раковин, пороки развития внутренних органов).

Центральная форма аменореи наблюдается при поражении гипофиза или гипоталамуса с нарушением механизмов центральной регуляции репродуктивных функций. К развитию этой формы аменореи могут приводить стрессы (психогенная, аменорея военного времени), нарушения правильного режима питания (нервная анорексия).

Больным, страдающим аменореей, показано проведение пол­ноценного обследования для выявления причины аменореи, пос­ле которого следует определить медикаментозную и немедикамен­тозную терапию для восстановления менструальной функции.

Альгодисменорея. Представляет собой наличие, как правило, у молодых женщин болевого синдрома, сопровождающего каж­дую менструацию, и прекращение болей через 24—36 ч после начала менструального кровотечения. Первоначально следует ис­ключить все гинекологические заболевания, которые сопровож­даются болевым синдромом (эндометриоз, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в области малого таза). Боли часто сочетаются с тошнотой, колебаниями цифр АД, усиленным потоотделением, вздутием кишечника или усилени­ем его перистальтики. Принято считать, что причиной болей при менструации являются простагландины, которые выделяют­ся в значительном количестве в первые 12—24 ч менструации и вызывают перечисленные симптомы. Обычно альгодисменорея проходит после начала половой жизни или после родов.

Медицинская сестра должна знать, что профилактика на­рушений менструальной функции начинается в период внутри­утробного развития плода женского пола, когда происходит закладка и дифференцировка половой системы. Отрицательное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды во время беременности может вызвать нарушения в развитии яичников, а в последующем — расстройства репродуктивной системы. На профилактику этих нарушений должны быть направлены меро­приятия по антенатальной охране плода.

Правильный образ жизни, питание, своевременное лечение соматических и гинекологических заболеваний, профилактика искусственных абортов предупреждают нарушения репродук­тивной системы.