13.3. Опухоли женских половых органов

13.3.1. Фоновые, предраковые заболевания и опухоли матки

13.3.1.1. Доброкачественные опухоли матки

Миома матки. Доброкачественная, гормональнозависимая опу­холь матки, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соеди­нительнотканных элементов. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных эле­ментов стенки матки. Наиболее часто наблюдаются множествен­ные миомы матки с формированием нескольких разных по ве­личине и форме узлов.

Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем в за­висимости от направления роста различаются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эн­дометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной поло­сти) узлы.

Симптомы миомы матки зависят от размеров и располо­жения узлов. Они проявляются нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и метроррагии (субмукозная миома); болями при сдавлении соседних органов, нарушениями их фун­кции (мочеиспускания и дефекации); бесплодием.

Диагноз миомы матки устанавливается на основании данных гинекологического исследования и УЗИ органов малого таза. В процессе развития миомы могут возникать различные ослож­нения: перекрут ножки опухоли, нарушение кровоснабжения, некроз и инфицирование миоматозных узлов, злокачественное перерождение опухоли. Субмукозные миомы матки сопровож­даются сильной кровопотерей, анемией. Возможно рождение субмукозного миоматозного узла, что сопровождается усилени­ем болей и кровотечения. В случае подозрения на под слизистую миому матки обязательно проведение гистеросальпингографии и гистероскопии. При УЗИ органов малого таза представляется возможность определения размеров и расположения миоматоз- ных узлов. Исследование крови нередко выявляет железодефи- цитную анемию.

Рост миомы ускоряется во время беременности. В периоде постменопаузы рост миомы прекращается и миоматозные узлы нередко подвергаются обратному развитию.

Лечение. Все больные с миомами матки подлежат диспансерному наблюдению (осмотр акушером-гинекологом один раз в 3 мес). Больных с миомами матки небольших раз­мером и отсутствием клинических проявлений опухоли в насто­ящее время лечат консервативными методами. Основу консервативной терапии составляют гормональные средства, действие которых направлено на нормализацию функции яич­ников, некоторые методы физического воздействия (физио­терапевтические и бальнеологические) и симптоматическое ле­чение. Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются субмукозная миома, рецидивирующие кровотечения при интрамуральных узлах, приводящие к развитию анемии; сильные боли, сопровождающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла; быстрый рост и увеличение размеров мат­ки, превышающие таковые при сроке 12 нед беременности; вторичный гидронефроз и другие выраженные симптомы сдав- ления соседних органов; невынашивание беременности.

Вид оперативного вмешательства зависит от возраста, характера опухоли и желания женщины. Молодым женщинам производятся органосохраняющие операции, например консервативная миомэктомия. У женщин в возрасте 45—50 лет обычно производится удаление матки.

13.3.1.2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

По характеру процесса заболевания шейки матки разделяют на фоновые, предраковые и раковые.

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся псевдо­эрозия, лейкоплакия, эритроплакия, полип шейки матки, па­пиллома.

Псевдоэрозия (эктопия) является наиболее частым фо­новым заболеванием шейки матки. Осмотр шейки матки при помощи зеркал позволяет обнаружить вокруг зева ярко-красной окраски легко травмирующуюся зернистую или бархатистую поверхность. Псевдоэрозия имеет характерную кольпоскопичес- кую картину (участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием). Различают врожденную псевдоэрозию, которая возникает при половом созревании с увеличением продукции половых гормонов, и приобретенную псевдоэрозию, обусловленную воспалением или травмой шей­ки матки. В последнем случае в результате надрыва круговых мышц шейки матки в родах, при искусственных абортах воз­никают деформация шейки матки и выворот слизистой оболоч­ки шеечного канала — эктропион.

Заживление эктопии происходит за счет перекрытия цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием под действием различных факторов экзо- и эндогенного характера.

Наряду с псевдоэрозией иногда встречается истинная эрозия, которая представляет собой дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, возникает при воспалительных заболеваниях половых органов и внешне может напоминать псевдоэрозию.

Полип шейки матки представляет собой очаговое чрезмерное разрастание слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее.

Лейкоплакия шейки матки имеет вид пятен или бля­шек белого цвета за счет нарушения ороговения участков мно­гослойного плоского эпителия.

Эритроплакия шейки матки является участками ис­тонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань красного цвета.

При развитии патологического процесса возникает диспла- зия шейки матки, которая характеризуется нарушением расположения, созревания и дифференцировки клеток много­слойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки. Дис- плазия относится к предраковым заболеваниям шейки матки. При обнаружении патологических процессов на шейке матки обяза­тельно проведение кольпоскопии с взятием биопсии изменен­ных участков шейки матки.

При лечении фоновых и предраковых заболеваний шей­ки матки используют методы, основанные на коагуляции тка­ней химическими средствами (ваготил, солко-гель), а также электрокоагуляцию, электроконизацию, крио- или лазеро- деструкцию. В некоторых случаях применяют хирургические ме­тоды лечения (ампутация шейки матки и др.).

Лечение полипов шейки матки заключается в «откручивании» их с последующим обязательным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

13.3.1.3. Фоновые и предраковые заболевания тела матки

К фоновым заболеваниям относятся железистая, железисто-кис- тозная гиперплазия и полипы эндометрия. Гиперплазия эндо­метрия часто наблюдается у женщин с ожирением, поликисто- зом яичников, при повышении содержания эстрогенов в орга­низме. Длительное воздействие эстрогенов приводит к чрезмерному развитию эндометрия.К предраковым заболеваниям относятся атипическая (адено- матозная) гиперплазия в любом возрасте или аденоматозные полипы; железистая гиперплазия у женщин, страдающих ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, в любом возрасте; рецидивирующая гиперплазия эндометрия в периоде постменопаузы.

Больным с гиперпластическими процессами назначаются гормональные препараты, преимущественно чистые гестагены (норколут, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон-капронат, депо-провера) с обязательным гистологическим контролем за эффективностью проводимого лечения через 3 и 6 мес приема препаратов.

В настоящее время для лечения больных с фоновыми и пред­раковыми заболеваниями тела матки используется электро- или лазерная деструкция эндометрия (аблация), выполняемая при оперативной гистероскопии.

13.3.1.4. Рак шейки матки

Среди злокачественных новообразований матки наиболее часто встречаются опухоли эпителиального происхождения — рак мат­ки. Различают рак шейки и тела матки.

Рак шейки матки по частоте занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов, может развиться у женщин любого возраста (наиболее часто в возрасте от 35 до 50 лет). Длительность заболевания без лечения в среднем составляет 2—3 года. По степени распространения процесса различают преинвазивную стадию, когда процесс не выходит за пределы клеточных мембран, и 4 инвазивные ста­дии, при которых опухоль быстро распространяется на тело матки, стенки влагалища, параметральную клетчатку, смежные органы. В более поздних стадиях возникают метастазы в отда­ленные органы, чаще в печень и легкие.

Факторами риска развития рака шейки матки являются раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, боль­шое число беременностей и родов в анамнезе. Чем раньше по­ставлен диагноз рака шейки матки и начато лечение, тем бо­лее благоприятный прогноз для здоровья и жизни пациентки.

Заболевание длительно протекает без выраженных прояв­лений. Наиболее ранними симптомами являются бели водянис­того характера и контактные кровянистые выделения, возника­ющие при половом сношении, акте дефекации, подъеме тяже­стей, влагалищном исследовании.

Методы диагностики рака шейки матки включают цитоло­гическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из шеечного канала, расширенную кольпоскопию, прицельную

биопсию, диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, гистологическое исследование соскобов.

Медицинская сестра должна уметь оказать неотложную по­мощь больным раком шейки матки при кровотечении, которое может оказаться угрожающим для жизни больной. В этом слу­чае бережно вводят зеркала во влагалище, осматривают шейку матки, убеждаются в причине кровотечения и плотно тампо­нируют влагалище длинным тампоном, смоченным с внутрен­него конца антисептическим раствором. Затем следует орга­низовать транспортировку больной в соответствующее лечебное учреждение и вызвать бригаду хирургов для проведения необ­ходимой операции.

Лечение может быть хирургическим, комбинированным и сочетанным лучевым. Комбинированный метод включает операцию — расширенную экстирпацию матки с придатками — и лучевую терапию. Сочетанный лучевой метод заключается в чередовании наружного дистанционного и внутриполостного облучения.

13.3.1.5. Рак тела матки

При развитии рака тела матки в клетках эндометрия опре­деляется интенсивная пролиферация, полиморфизм и атипия, происходит нарушение структуры ткани, инфильтрация и метастазирование опухоли. Опухоль может распространяться по протяжению вниз из полости матки на шейку; сквозь мио- метрий на серозную оболочку и в брюшную полость; через про­свет маточных труб к яичнику; гематогенно, приводя к отда­ленным метастазам.

Рак тела матки встречается в более позднем возрасте и от­личается сравнительно медленным течением, чем рак шейки матки. Больные жалуются на кровотечения ациклического характера или кровянистые выделения в постменопаузе. Гное­видные бели, боли, нарушения функции смежных органов сви­детельствуют о запущенных стадиях рака матки. Ведущую роль в распознавании этого заболевания играет гистологическое ис­следование соскоба слизистой тела матки после раздельного диагностического выскабливания канала шейки и тела матки и гистероскопия. Степень распространения процесса и наличие отдаленных метастазов определяют при лимфоангиографии, маг- нитно-резонансной томографии.

289

10-2191

Лечение проводится в зависимости от стадии заболевания и может быть комбинированным или сочетанным лучевым. При комбинированном методе больная подвергается хирургическому лечению (простая или расширенная экстирпация матки с придатками) и лучевой терапии.

Сочетанное лучевое лечение состоит в чередовании наружного и внутриполостного облучения. В лечении больных раком тела матки нашли применение гормональные препараты (антиэстрогены, чистые гестагены) в качестве одной из состав­ных частей комплексной терапии.