12.1.2. Общее исследование

Общее исследование включает оценку общего состояния, а так­же состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыдели- тельной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. При некоторых гинекологических заболеваниях (миома матки, кис- тома яичников, эндометриоз) нарушены функции смежных органов, а при внематочной беременности, осложнениях опу­холи яичника, инфицированном аборте может развиться картина острого живота или шоковая реакция.

Определенную информацию можно получить при оценке физического состояния и полового развития женщины. Для правильной оценки необходимо определить морфологический тип, массоростовой индекс и типобиологическую характе­ристику.

Морфологический тип определяется как инфантиль­ный, нормостеничный и гиперстеничный. Разделяют три вида биологической характеристики морфологического типа: изосек- суальный, при котором половые признаки соответствуют полу человека, интерсексуальный, при котором у женщины появля­ются признаки омужествления, и евнухоидный, при котором половые различия не определяются.

Для женского типа характерны равномерное распределение иодкожно-жировой клетчатки, широкий таз, узкие плечи, развитые молочные железы, наличие талии; для мужского — широкие плечи, хорошо выраженная мускулатура, узкий таз. 1'внухоидный тип характеризуется длинными конечностями, отсутствием или недостаточностью вторичных половых признаков, плоским туловищем.

Массоростовой индекс. В настоящее время значитель­ная часть населения страдает избыточной массой тела, что спо­собствует развитию гипертонической болезни, сахарного диабе­та, нарушению функции печени и т.д. Для правильной оценки соответствия массы тела росту существует несколько методик, но наиболее популярен расчет индекса массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как соотношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной п квадрат:

масса тела, кг

ИМТ =- ■

(длина тела, м)²

Нормальным является индекс массы тела 20—26. При его ве­личине менее 20 наблюдается дефицит массы тела, при 30 и более — ожирение, что свидетельствует о высоком риске развития метаболических осложнений.

Состояние кожных покровов. Особое внимание необходимо уделять осмотру кожных покровов. У здоровой жен­щины чистая, гладкая, розоватой окраски кожа, оволосение имеется только в подмышечных и лобковых зонах. Появление оволосения на голенях и предплечьях расценивается как гипертрихоз, появление волос на лице, груди, животе называ­ется гирсутизмом. Существует специальная шкала для оценки гирсутизма; при этом по степени оволосения разных областей тела высчитывается гирсутное число. У женщин европейской части России гирсутное число 3—5, у жительниц восточных и южных районов — несколько больше. Наличие гирсутизма яв­ляется признаком повышенной продукции или нарушения ме­таболизма андрогенов.

Определение степени полового развития име­ет большое значение при обследовании девушек и молодых женщин, особенно если они жалуются на аменорею, нарушение менструального цикла или бесплодие в браке. Оценивается по­ловое развитие в степенях (I—IV) развития молочных желез (Ма), оволосения в подмышечных (Ах) и лобковой (Р) облас­тях. К завершению периода полового созревания (16—18 лет) степень полового развития соответствует таковому детородного возраста. При физическом и половом инфантилизме, генетичес­ких заболеваниях степень полового развития не соответствует календарному возрасту.

Исследование молочных желез проводится путем осмотра и пальпации. Особое внимание уделяется наличию отделяемого из сосков, что может явиться показанием к дополнительному об­следованию пациентки.

Исследование органов брюшной полости нередко позволяет выявить гинекологическое заболевание. Помимо осмотра, исполь­зуются методы пальпации, перкуссии и аускультации живота.

12.1.3. Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование проводится на специальном кресле в положении пациентки полулежа с согнутыми в коле­нях и разведенными с помощью ногодержателя ногами. Для проведения полноценного гинекологического исследования жен­щина должна быть специальным образом подготовлена (опорож­нены мочевой пузырь и прямая кишка). Специалист должен проводить исследование в стерильных резиновых перчатках.

Рис. 12.1. Влагалищные зеркала, а — створчатое; б — ложкообразное.

Для гинекологического исследования медицинская сестра должна подготовить стерильные инструменты (влагалищные зеркала, пинцеты, корнцанги, зонды), предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки.

Гинекологическое исследование начинается с осмотра наруж­ных половых органов, при котором оценивается строение боль­ших и малых половых губ, клитора, состояние наружного устья мочеиспускательного канала, протоков парауретральных и боль­ших желез преддверия вла­галища, вульвы, промеж­ности. Признаком наруше­ния внутриутробной поло­вой дифференцировки явля­ется наличие урогенитально- го синуса, а последующей гиперандрогении — увеличе­ние размеров клитора.

Осмотр при помощи зеркал. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производят с применением стерильного инструментария. Наиболее часто используют ложкооб­разные и створчатые зеркала (рис. 12.1). В настоящее время в амбулаторных условиях осмотр проводят с помощью одноразовых комплектов инструментов. р_ис. 12.2. Осмотр шейки матки при

257

9-2191

Медицинская сестра дол- помощи гинекологических зеркал.

жна владеть техникой введения зеркал. Перед введением зеркала большие половые губы разводят пальцами левой руки. Правой рукой параллельно половой щели вводят до середины влагали­ща створчатое зеркало в сомкнутом виде. Затем сомкнутое зеркало поворачивают в поперечном размере и продвигают до сводов влагалища, постепенно раскрывая створки зеркала. Та­ким образом обнажается шейка матки. Осмотр стенок влагали­ща производят при выведении зеркала.

Ложкообразное зеркало вводят ребром параллельно боковой стенке влагалища, затем зеркало поворачивают поперек, фиксируя заднюю стенку влагалища и выводят шейку матки. Параллельно зеркалу вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают и фиксируют переднюю стенку влага­лища (рис. 12.2). Осмотр передней стенки влагалища проводят во время выведения зеркала-подъемника, заднюю стенку осматривают, постепенно выводя ложкообразное зеркало.

При осмотре шейки матки производят оценку ее формы (коническая, цилиндрическая, деформированная), величины, положения, состояния слизистой оболочки, тестов функцио­нальной диагностики (симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи), определяют наличие патологических образований. При исследовании стенок влагалища оценивают окраску слизистой оболочки, степень складчатости, состояние мышц тазового дна, признаки опущения стенок влагалища.

После осмотра женщины с помощью зеркал проводится вла­галищное исследование. Сначала указательным и средним паль­цами или одним указательным пальцем правой руки (одноручное исследование) определяют состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Двуручное влагалищное (бимануальное, влагалищно-брюшно- стеночное) исследование (рис. 12.3) проводится в определенной последовательности. Пальцы левой руки располагают на передней брюшной стенке над лоном. Между пальцами рук определяют матку, ее расположение, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем пальцы обеих рук постепенно перемещают от матки по направлению к боковым стенкам таза, исследуя область придатков матки, тазовую брюшину, клетчатку и связки малого таза. Маточные трубы без патологических изменений обычно не пальпируются, нормальные яичники с обеих сторон определяются в виде небольших овоидных образований.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование применяет­ся у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в половой сис­теме. Исследование производят в резиновых перчатках с напаль­чником, который смазывают вазелином.

Рис. 12.3. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное) иссле­дование.

Ректально-вагинальное исследование проводят при патологи­ческом процессе в ректовагинальной перегородке. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку — средний палец правой руки.