10.8. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

10.8.1. Кровотечения в последовом периоде

Такие кровотечения возникают после рождения плода и до выделения последа. Они могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты из-за ее частичного плотного прикрепления

или приращения, а также нарушением выделения последа, выз­ванного гипотонией матки.

К кровотечению часто приводит нерациональное ведение последового периода. Массаж матки, потягивание за пуповину до отделения плаценты, несвоевременное введение утерото- нических средств могут вызвать частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку выделения последа или его частей.

К группе риска развития нарушений сократительной актив­ности матки относят рожениц с крупным плодом, многоводи- ем, многоплодием, аномалиями родовой деятельности, обмен­ными нарушениями, миомой матки, аномалиями развития мат­ки. Патологические изменения в миометрии возникают после перенесенных абортов и воспалительных заболеваний.

При нормальном течении последового периода кровопотеря обычно не превышает 250 мл (около 0,5 % от массы тела роженицы) и называется физиологической. Кровопотерю от 250 до 400 мл считают пограничной, более 400 мл — патологи­ческой.

Для предупреждения кровотечения в последовом периоде рекомендуется сразу после рождения ребенка опорожнить мо­чевой пузырь, ввести сокращающие матку средства: метилэргометрин — 1 мл в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно в момент прорезывания теменных бугров или 5 ЕД раствора окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутри­венно капельно, начиная с конца периода изгнания.

В отсутствие значительных кровянистых выделений использу­ется выжидательная тактика ведения последового периода (см. главу 5). При кровотечении диагностические и лечебные мероприятия должны проводиться в четкой последовательности. Прежде всего необходимо убедиться в наличии или отсутствии признаков полного отделения плаценты. В случае их наличия нужно провести мероприятия, направленные на ускорение вы­деления последа: предложить женщине потужиться, применить приемы Абуладзе и Креде — Лазаревича. В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотере, достигающей фи­зиологической нормы (250—300 мл), показано ручное отделе­ние плаценты и выделение последа.

Операцию ручного отделения плаценты в экстремальных ус­ловиях должен производить врач любой специальности, в от­сутствие врача — акушерка или медицинская сестра.

Рис. 10.25. Ручное отделение пла­центы и выделение последа.

Рис. 10.26. Массаж матки на ку­лаке.

Операция ручного отделения плаценты и вы­деления последа. Операция требует обезболивания (см. гла­ву 6). Производящий операцию обрабатывает руки и половые органы роженицы одним из дезинфицирующих растворов (см. главу 2). Конусообразно сложенную кисть правой руки вводит во влагалище, в матку (тыльная сторона руки обращена к крестцу), следуя по пуповине до края плаценты. Пилообразными движениями руки постепенно отделяет плаценту от стенки мат­ки на всем протяжении (рис. 10.25). Левой рукой сначала придерживает дно матки, затем потягиванием за пуповину пос­лед удаляют из полости матки. Правой рукой производят контрольное обследование стенок матки. Завершают операцию наружно-внутренним массажем матки — массажем матки «на кулаке» (рис. 10.26) для лучшего ее сокращения.

Все мероприятия при кровотечении в последовом периоде осуществляются на месте его возникновения, роженица в пос­ледовом периоде нетранспортабельна. Если кровотечение воз­никло в условиях стационара с круглосуточным дежурством врача, акушерка (медицинская сестра) четко, быстро и квалифицированно выполняет распоряжения врача: определяет группу крови, резус-принадлежность, готовит систему для ин- фузионной терапии, под контролем врача осуществляет переливание крови и кровезаменителей.

После выделения последа вводят утеротонические средства,

10.8.2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Такие кровотечения возникают в первые часы после родов. Они могут быть обусловлены задержкой частей плаценты в полости матки, гипотонией или атонией матки, коагулопатией, разры­вом мягких тканей родовых путей и матки.

Задержка частей плаценты препятствует адекватному сокра- щению матки и вследствие этого является причиной крово­течения. Дефект плацентарной ткани устанавливают при осмотре плаценты сразу после выделения последа.

Лечение — ручное обследование послеродовой матки, уда­ление остатков плацентарной ткани.

Разрывы мягких тканей родовых путей обычно легко обна­руживают при осмотре родовых путей и зашивают.

Гипотония матки — состояние, при котором тонус и сократительная способность матки резко снижены. Матка при гипотонии дряблая, больших размеров, плохо сокращается в ответ на наружный массаж и введение утеротонических средств, кровь выделяется из половых путей струей непрерывно или периодически.

Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается.

Атония матки характеризуется полной потерей способности матки к сокращению в ответ на медикаментозную или другую стимуляцию. Атония матки наблюдается чрезвычайно редко, но вызывает профузное кровотечение.

При гипо- или атоническом кровотечении используют ком­плекс мероприятий. С целью рефлекторного усиления сокра­тительной способности матки опорожняют мочевой пузырь, на низ живота кладут пузырь со льдом, производят наружный мас­саж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно в вену вводят лекарственные средства, усиливающие сокращения матки: метилэргометрин, окситоцин. Если проведенные мероприятия оказываются неэффективными и кровотечение продолжается, приступают к ручному обследованию после­родовой матки и наружно-внутреннему массажу ее. Подготовка к операции ручного обследования послеродовой матки не от­личается от подготовки к операции ручного отделения плацен­ты. Технически она проще и заключается в ревизии полости матки и наружно-внутреннем массаже ее. При отсутствии эф­фекта осуществляют клеммирование параметриев. В ряде случа­ев при продолжающемся кровотечении прибегают к чревосечению и удалению матки.

При самостоятельной работе в отсутствие врача акушерка (меди­цинская сестра) при гипо- или атоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде должна произвести тампонаду матки для временной остановки кровотечения на период транспортировки родильницы в акушерский стационар или прибытия выездной бригады.

Техника тампонады матки: при помощи зеркал обнажа­ют шейку матки, фиксируют ее переднюю и заднюю губы абортцангами и низводят до входа во влагалище. Длинным стерильным пинцетом в полость матки вводят широкий (10—17 см) стерильный бинт длиной 10—12 см; тампонада должна быть тугой и равномерной, время на­хождения тампона в полости матки — не более 4—6 ч.

Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Коагулопатические кровотечения клинически проявляются вы­делением из половых путей алой крови без сгустков при плот­ной, хорошо сократившейся матке.

На течение третьего периода и характер сократительной де­ятельности матки в раннем послеродовом периоде влияет мно­го факторов. Нарушение одного из них влечет за собой повы­шенную кровопотерю. Большая роль принадлежит нарушениям системы гемостаза — системы регуляции агрегатного состояния крови.

При любом массивном кровотечении отмечается не только вторичное (в результате кровопотери) нарушение гемостаза.

Патологические процессы, предшествующие кровотечению (поздний гестоз, экстрагенитальная патология, циркуляция им­мунных комплексов, инфекция), еще во время беременнос­ти приводят к развитию хронической формы ДВС-синдрома. При стрессе, например, в родах происходит срыв неполноцен­ной (у таких больных) адаптации гемостаза и хроническая форма ДВС-синдрома быстро переходит в подострую и острую фазу.

Клинически это проявляется кровотечением. Массив­ные акушерские кровотечения с самого начала носят характер коагулопатических и в большей степени зависят от наруше­ний гемостаза перед родами и в родах, чем от гипотонии матки.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним, комплексным и проводится в следующих направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррек­ция нарушений гемостаза. Остановка кровотечения консерва­тивными и оперативными способами описана ранее. Норма­лизация гемодинамики начинается с инфузионно-транс- фузионной терапии введением растворов с высокой молеку­лярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 % и 10 % НАЕ8-81еп1, 1пГико11-НЕ8); ранним и быстрым введением свеже­замороженной плазмы. При снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л проводят переливание эритроцитной массы (не более 3 сут хранения).

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах заключается в выяв­лении беременных группы высокого риска (с экстрагенитальной патологией, абортами и воспалительными заболеваниями поло­вых органов в анамнезе, крупным плодом, многоводием, мно­гоплодием и с поздними гестозами); рациональном ведении беременности и родов, своевременном лечении осложнений периода гестации.