10.7. Патологические роды

В ряде случаев возникает необходимость в оказании неот­ложной доврачебной помощи в родах. Медицинская сестра дол­жна распознавать основные виды акушерской патологии и владеть приемами оказания неотложной доврачебной по­мощи.

10.7.1. Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовым предлежанием называется такое продольное положение плода в матке, при котором тазовый конец располагается над входом в малый таз, а головка — в области дна матки. Роды в

тазовом предлежании наблюдаются у 3—5 % рожениц. Гипоксия плода, родовые травмы, перинатальная смертность при тазовых предлежаниях встречаются в 3—5 раз чаще, чем при головных.

Роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пато­логические и в связи с этим расширены показания к кесареву сечению в интересах плода. Кесарево сечение производят первобеременным с крупным плодом и при сочетании тазово­го предлежания плода с другими патологическими состояния­ми (узкий таз, привычное невынашивание, стимулированная беременность и т.д.).

Различают ягодичные и ножные предлежания. Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные и смешанные ягодич­ные предлежания.

При чисто ягодичных предлежаниях над входом в малый таз находятся ягодицы плода, ножки согнуты в тазо­бедренных и разогнуты в коленных суставах, т.е. ножки вытяну­ты вдоль туловища (рис. 10.11). Чисто ягодичное предлежание встречается в 65 % случаев всех тазовых предлежаний. Этот вариант считают наиболее благоприятным, так как тазовый конец, имея наибольшую окружность, лучше подготавливает родовые пути для последующего рождения головки.

При смешанном ягодичном предлежании над входом в малый таз находятся ягодицы и согнутые в тазобедренных и коленных суставах ножки (рис. 10.12)

.Рис. 10.13. Полное ножное предлежание плода.

Рис. 10.14. Неполное ножное предлежание плода

.Ножные предлежания делятся на полные, когда предлежат обе ножки (рис. 10.13), и неполные, если предлежит одна ножка, а вторая ножка вытянута вдоль тулови­ща (рис. 10.14).

Диагностика тазового предлежания плода основывается на дан­ных наружного и влагалищного исследований. Отмечается высо­кое стояние дна матки, что обусловлено высоким распо­ложением тазового конца над входом в малый таз. При пальпа­ции матки в области ее дна определяется округлая, плотная, баллотирующая головка плода, а над входом в малый таз — неправильной формы мягкая предлежащая часть, неспособная к баллотированию. Сердцебиение плода наиболее четко выслу­шивается выше пупка.

При влагалищном исследовании, особенно при проведении его в родах и после излитая околоплодных вод, вариант тазо­вого предлежания уточняется на основании определения мяг­ких частей плода (ягодиц или ножек).

Из дополнительных методов исследования используют ультразвуковое сканирование.

При тазовом предлежании плода значительно чаще, чем при головном, возникают осложнения в течении родового ак­та. В настоящее время роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути проводят при небольших размерах плода, нормальных размерах таза и хорошей родовой деятель­ности

.Наиболее частыми осложнениями в родах при тазовом предлежании являются несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, слабость родовой деятель­ности, выпадение пуповины, гипоксия плода, запрокидывание ручек и разгибание головки. Роды при тазовом предлежании плода проводит только врач. Беременную с тазовым предлежа­нием плода заблаговременно госпитализируют в отделение па­тологии беременных, где составляют план родоразрешения: пла­новое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.

При ведении родов через естественные родовые пути в периоде раскрытия для предупреждения несвоевременного из­литая околоплодных вод роженице назначают строгий постель­ный режим. Тщательно контролируют состояние плода с помо­щью кардиомонитора, а в его отсутствие выслушивают сердце­биение акушерским стетоскопом. Проводят профилактику гипок­сии плода.

В периоде изгнания при тазовом предлежании в зависимос­ти от его разновидности врач-акушер оказывает пособие по Цо- вьянову или классическое ручное пособие.

Для профилактики слабости потуг всем роженицам во II периоде родов налаживают капельницу для внутривенного ка­пельного введения окситоцина. При врезывании ягодиц роженице внутримышечно вводят 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина с целью предупреждения спазма маточного зева в период прохождения головки плода.

Ручное пособие по Цовьянову (рис. 10.15) при чисто ягодич-

а б

Рис. 10.15. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода. Перемещение рук по мере рождения туловища плода, а — в начале рождения ягодиц; б — после рождения туловища до пупка.

ном предлежании врач оказывает после прорезывания ягодиц. Сущность пособия сводится к предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки плода. Пособие по Цовьянову со­здает условия для сохранения нормального членорасположения плода. Последующая головка рождается малым косым размером, равным 32 см.

Врач обеими руками захватывает ягодицы плода таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, остальные 4 пальца обеих рук — на поверхности крестца плода. Необходимо, чтобы в процессе рождения туловища ножки плода все время были прижаты к его брюшной стенке. Это достигается постепенным перемещением рук врача вдоль спинки плода к половой щели роженицы. Та­кой прием предотвращает выпадение ножек и запрокидывание ручек за головку плода. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач способствует внутреннему повороту плода и последовательному рождению передней, а затем и зад­ней ручки. Туловище плода, поворачивающееся спинкой кпереди, врач направляет несколько на себя и книзу, способ­ствуя тем самым фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза. Затем туловище плода поднимают вверх и кпереди на живот матери. В это время без затруднений рождается головка плода. В момент прорезывания головки акушерка (медицинская сестра) проводит защиту промежности.

10.7.2. Роды при поперечном и косом положениях плода

Поперечным называется такое положение плода, при котором продольные оси плода и матки перекрещены под прямым уг­лом (рис. 10.16). При косом положении плода продольные оси плода и матки перекрещены под острым углом. Поперечное и косое положения плода считаются неправильными, самопроиз­вольные роды при них невозможны. Запоздалая диагностика поперечного или косого положения плода приводит к тяжелым последствиям для матери и плода.

Характерным осложнением при поперечном или косом по­ложении плода является несвоевременное излитие околоплод­ных вод, так как нет разграничения между передними и'задни- ми водами.

Раннее излитие вод влечет за собой другое серьезное ослож­нение — запущенное поперечное положение плода (рис. 10.17). Плечико плода при этом обычно вколачивается в малый таз, нередко выпадает ручка. Плод полностью теряет подвижность. Исправление такого положения плода на продольное путем поворота невозможно. При запущенном поперечном положении плода и продолжающейся родовой деятельности может225

8-219

1

операцию кесарева сечения.

Возникновение поперечного или косого положения плода от­мечается при многоводии, многоплодии, чрезмерно растянутой передней брюшной стенке, т.е. в ситуациях, когда имеется по­вышенная подвижность плода. Кроме того, поперечное положе­ние плода может возникнуть у беременных с предлежанием пла­центы, узким тазом, аномалиями развития матки (двурогая, седловидная).

Беременных с поперечным или косым положением плода за 2—3 нед до срока предстоящих родов госпитализируют в отде­ление патологии беременных для подготовки к плановой операции кесарева сечения.

10.7.3. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

К разгибательным предлежаниям головки плода относится переднеголовное, лобное и лицевое, т.е. три степени разгибания головки (рис. 10.18). Возникновению разгибательного предлежа­ния способствуют узкий таз, крупный плод, многоводие и др. Разгибательное предлежание плода чаще всего диагностируется в процессе родов.

Если при влагалищном исследовании проводной точкой яв­ляется область большого родничка, то это свидетельствует о переднеголовном предлежании. При лобном предлежании пальпируются лобный шов, надбровные дуги, при лицевом — подбородок, рот плода. При этом, если подбородок обращен к

Рис. 10.18. Разгибательные предлежания плода.

а — переднеголовное предлежание; б — лобное пред­лежание; в — лицевое предлежание.

симфизу, говорят о переднем виде лицевого предлежания, если подбородок обращен кзади, к крестцу — о заднем виде лице­вого предлежания.

Самопроизвольные роды доношенным плодом при разгиба- тельных предлежаниях плода возможны только при передне- головном и переднем виде лицевого предлежания.

Лобное и задний вид лицевого предлежания являются абсо­лютными показаниями к кесареву сечению.

Запоздалая диагностика лобного и заднего вида лицевого предлежания опасна в связи с возможностью разрыва матки, гибели плода и роженицы.

10.7.4. Роды при узком тазе

Анатомически узким называется таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см. Клинически узким называется таз, препятствующий течению родов из-за несоответствия головки плода и таза роженицы.

При анатомически узком тазе изменяются не только размеры его, но и форма. Наиболее часто встречающимися формами яв­ляются следующие:

• поперечносуженный таз (рис. 10.19) — анатомически узкий таз с уменьшением поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты;

• простой плоский таз (рис. 10.20) — анатомически узкий таз с укорочением всех прямых размеров;

• 8*

  227

  плоскорахитический таз (рис. 10.21) — анатомически уз­кий таз с укорочением только прямого размера входа (ис­тинной конъюгаты);

• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части по­лости;

• общеравномерносуженный таз (рис. 10.22) — анатомичес­ки узкий таз с равномерным уменьшением всех размеров (прямых, косых и поперечных), чаще на 1—2 см.

Оценку формы и степени сужения таза производят как по наружным его размерам, так и по изменениям крестцового ромба (рис. 10.23). С наибольшей точностью судить о строении малого таза можно на основании рентгенопельвиметрии. Разли­чают несколько степеней сужения таза.

Степень I. Величина истинной конъюгаты 10,5—9 см. Роды в данном случае проходят без осложнений.

Степень II. Величина истинной конъюгаты 9—7,5 см. Роды через естественные родовые пути возможны, но часто возника­ют осложнения.

Степень III. Величина истинной конъюгаты 7,5—6,5 см. Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невоз­можны. При влагалищном родоразрешении показана плодораз- рушающая операция.

Степень IV. Величина истинной конъюгаты менее 6,5 см. Вла­галищное родоразрешение при доношенной беременности не­возможно даже с применением плодоразрушающей операции.

Клиническое течение родов при узком тазе. Часто осложняется несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипокси­ей плода, повышенным родовым травматизмом.

Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных за 2 нед до родов для уточнения формы таза, степени его сужения и выбора метода родоразрешения.

В первом периоде родов при подвижной головке плода роженица должна находиться в кровати для предупреждения раннего излития околоплодных вод. Если в процессе наблюде­ния за роженицей появляются признаки клинического несоот­ветствия размеров таза и головки, то роды заканчивают операцией кесарева сечения.

К признакам клинического несоответствия размеров таза размерам головки плода относятся:

• отсутствие продвижения головки при полном открытии маточного зева и хорошей родовой деятельности;

• появление отека шейки матки, распространяющегося на влагалище и наружные половые органы;

появление потуг при высоко стоящей головке, появление примеси крови в моче, положительный признак Вастена.

Рис. 10.20. Простой плоский таз.

Рис. 10.19. Поперечносужен- ный таз.

Рис. 10.22. Общеравномерносу- женный таз.

Рис. 10.21. Плоскорахитичес­кий таз.

Рис. 10.23. Крестцовый ромб при различных формах узкого таза.

1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносужен- ный таз; 4 — кососуженный таз

.

Рис. 10.24. Признак Вастена.

а — отрицательный (соответствие размеров таза размерам головки); б — вровень (незначительное несоответствие размеров таза размерам головки); в — положи­тельный (явное несоответствие размеров таза размерам головки).

Оценка признака Вастена производится при полном откры­тии маточного зева, излившихся околоплодных водах и при­жатой ко входу в малый таз головке плода (рис. 10.24). Для это­го определяют угол между лонным сочленением и головкой плода. Если признак Вастена отрицательный (угол обращен вверх), то роды через естественные родовые пути возможны, если признак Вастена «вровень» (лонное сочленение и головка плода находятся в одной плоскости), то роды возможны при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки, если положительный (угол обращен вниз), то роды через естествен­ные родовые пути невозможны.

Достаточно сочетания двух-трех признаков клинического не­соответствия, чтобы решить вопрос об экстренном родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Тщательный контроль за состоянием роженицы с узким та­зом позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, разрыв и расхождение лонного сочленения, образование мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе по­зволило значительно снизить материнскую и перинатальную смертность, предотвратить тяжелую асфиксию и травмы плода.