10.6. Анемии и беременность

Наиболее часто из гематологических заболеваний у беременных встречается железодефицитная анемия (ЖДА), что обусловлено возрастающей потребностью в железе и увеличением его расхода на развитие фетоплацентарного комплекса. ЖДА остается одной из основных проблем в акушерской практике, так как железо- дефицитное состояние характеризуется нарушениями процессов свертывания крови, что может привести к массивному крово­течению, склонностью к инфекционным осложнениям из-за снижения иммунитета. У беременных с ЖДА чаще наблюдаются поздний гестоз, гипоксия и гипотрофия плода, гипогалактия.

Во II триместре беременности суточная потребность в желе­зе увеличивается с 0,6—0,8 мг/сут (вне беременности) до 2— 4 мг; а в III — до 10—12 мг/сут. За весь гестационный период суммарная потребность в железе достигает 1020—1060 мг. Из них 500 мг расходуется на кроветворение; около 400 мг — на формирование тканей плода и плаценты; до 200 мг железа теряется в родах. Усиление всасывания железа во время беременности не компенсирует его повышенный расход, осо­бенно в период начала костномозгового кроветворения плода (16—20 нед беременности) и увеличения объема циркули­рующей крови (28—32 нед беременности) в организме матери. Все перечисленные процессы приводят к снижению уровня депонированного железа, для восстановления которого требуется не менее 2—3 лет. Вот почему рациональным промежутком меж­ду последующей беременностью считают именно 2—3 года. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее неизбежно развивается анемия.

По рекомендации ВОЗ, нижней границей нормы гемоглоби­на у женщин следует считать 120 г/л; у беременных — 110 г/л. При ЖДА содержание гемоглобина в крови и в единичном эритроците снижено (гипохромия эритроцитов). Обычно умень­шается и количество эритроцитов. В случае гипохромии эритроцитов меняется их морфология; отмечается пойкилоци- тоз (изменение формы) и анизоцитоз (изменение величины). Для ЖДА характерно снижение уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки. О тяжести анемии судят по уровню гемоглобина: при легкой степени содержание гемоглобина 110—90 г/л; при средней — 89—70 г/л; при тяжелой — 69 г/л и менее.

При легком течении болезни беременная может не предъявлять никаких жалоб, и признаком анемии будут только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляет­ся обычно при средней степени тяжести анемии. Больных бес­покоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, шум в ушах, потемнение перед глазами при изменении положения тела, обморочные состояния, одышка и сердцебиение при не­значительных физических нагрузках. При дефиците железа по­является извращение вкуса: возникает пристрастие к мелу, су­хой крупе, земле и др.

Терапия ЖДА заключается в обязательном назначении препаратов железа, так как вылечить ЖДА лишь диетой, состоя­щей из богатых железом продуктов, невозможно. Диета должна быть сбалансированной, рекомендуются мясные продукты: из мяса усваивается 6 % железа, а из растительной пищи — толь­ко 0,2 %. Следует помнить, что максимальное количество же­леза, поступающее в организм из пищи, составляет 2,5 мг/сут, а из лекарственных препаратов — в 15—20 раз больше. Препараты железа обычно назначают внутрь и советуют принимать в промежутках между едой, именно в это время железо больше всасывается. Наблюдаемые иногда признаки непереносимости железа (тошнота, рвота, боли в желудке, по­носы или запоры) исчезают при снижении дозы препарата или назначении его после еды. При выраженных признаках желудоч­но-кишечной непереносимости переходят на парентеральное введение препаратов железа (феррум-лек и др.). Медицинская сестра должна всегда помнить, что препараты железа для парентерального введения часто вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. При внутримышечных инъекциях препаратов железа у пациентов часто возникают инфильтраты в месте введения, абсцессы.

Для лечения больных ЖДА применяют ферроплекс, тардиферон, ферро-градумет, конферон и др. В последние годы появились комплексные железосодержащие препараты, предназначенные для беременных, — «Прегнавит», «Сорбифер» и др.

Лечение препаратами железа должно быть длительным и продолжаться в течение 1—2 мес после нормализации гемато­логических показателей.

При ЖДА к гемотрансфузиям следует прибегать только по жизненным показаниям. Критерием жизненных показаний явля­ется не уровень гемоглобина, а общее состояние больной, по­казатели гемодинамики.

Профилактика ЖДА проводится беременным с высоким риском развития анемии. К ним относятся женщины, прежде болевшие анемией, имеющие хронические заболевания внутренних органов, хронические инфекции, многорожавшие женщины, беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с многоплодием, гестозом. Профи­лактика заключается в назначении препаратов железа курсами по 2—3 нед с такими же перерывами. Ферропрофилактика с 12—14 нед беременности обеспечивает оптимальный уровень железа в организме до конца беременности.