10.2. Кровотечения в первой половине беременности

Кровотечения в первой половине беременности могут быть обусловлены самопроизвольным абортом, прервавшейся внема­точной беременностью, пузырным заносом.

Самопроизвольный аборт (выкидыш). Это прерывание беремен­ности в первые 28 нед гестации. Следует помнить, что при прерывании беременности в сроке 22—28 нед принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. В случае его гибели позже 7 дней после родов эту смерть относят к показа­телям перинатальной смертности.

Самопроизвольный аборт — частая акушерская патология. По клиническому течению различают угрожающий аборт, начав-Рис. 10.2. Начавшийся аборт.

Рис. 10.1. Угрожающий аборт.

Рис. 10.4. Неполный аборт.

Рис. 10.3. Аборт в ходу.

шийся аборт, аборт в ходу, неполный, полный аборт, несос­тоявшийся аборт, привычный аборт.

Угрожающий аборт (рис. 10.1). Беременная отмечает слабые тянущие боли внизу живота и в области крестца. Кровянистые выделения из половых путей незначительные или отсутствуют. Шейка матки сохранена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Беременность при угрожающем аборте можно сохранить. Проводится лечение с учетом причины, выз­вавшей угрозу прерывания беременности.

Начавшийся аборт (рис. 10.2). Больная предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Величина матки соответствует сроку беременности, так как отслойка плодного яйца происходит на небольшом участке. Шейка матки сохранена, внутренний зев закрыт или слегка приоткрыт. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем.

Аборт в ходу (рис. 10.3) характеризуется схватко­образными болями внизу живота и кровотечением. Шейка мат­ки укорочена, канал раскрыт. Плодное яйцо полностью отсло­илось от стенок матки и находится за внутренним зевом или в раскрытом канале шейки матки. Аборт в ходу может завер­шиться неполным или полным абортом.

Сохранение беременности при аборте в ходу невозмож­но. Лечение заключается в инструментальном удалении плодно­го яйца.

Неполный аборт (рис. 10.4) сопровождается схватко­образными болями внизу живота и кровотечением различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, величина матки меньше предполагаемой по сроку беременности, так как части плодного яйца (чаще всего эмбрион или плод) подверглась изгнанию из полости матки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. Женщина нуждается в оказании экстренной помощи: инструментальном удалении остатков плодного яйца и при необходимости восполнении объема циркулирующей крови.

Полный аборт в ранние сроки беременности наблюда­ется редко. Значительно чаще он происходит в сроки, близкие к преждевременным родам. При полном аборте плодное яйцо выходит из полости матки полностью, матка сокращается, ше­ечный канал закрывается, кровянистые выделения постепенно полностью прекращаются.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беремен­ность) — гибель эмбриона (плода) без появления признаков угрожающего выкидыша. Размеры матки меньше, чем размеры, соответствующие предполагаемому сроку беременности, внут­ренний зев закрыт, иногда могут быть мажущие кровянистые выделения. Лечение заключается в опорожнении полости матки кюреткой или вакуум-аспирацией.

Привычный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более.

По срокам прерывания беременности различают ранний (до 14—16 нед) и поздний (от 17 до 28 нед) аборт.

При длительном течении самопроизвольного аборта возмож­но присоединение инфекции. По степени распространения ин­фекции выделяют неосложненный инфицированный аборт, ког­да инфекция ограничена маткой; осложненный инфициро­ванный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но огра­ничена областью малого таза); септический аборт (процесс при­нял генерализованный характер).

Присоединение инфекции иногда возникает и при арти- фициальном (искусственном) аборте.

Лечение угрозы прерывания беременности должно быть ком­плексным, включающим постельный режим, назначение спаз­молитиков, седативных средств. При позднем угрожающем аборте применяют р-миметики (партусистен, гинипрал, брика- нил). С хорошим эффектом используются немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия; электрофорез сульфата магния; эндоназальная гальванизация и др.). При эндокринных причинах невынашивания беременности применяют гормональное лечение. Если угроза прерывания беременности обусловлена несостоятельностью (врожденной или приобретенной) шеечно-перешеечного отдела матки (истмико- цервикальная недостаточность), то проводится хирургическое лечение — наложение на шейку матки швов различной моди­фикации.

• Уход за больными с угрозой прерывания беременности заклю­чается в создании лечебно-охранительного режима, устранении отрицательных эмоций и эмоционального напряжения, связанных с риском прерывания беременности.

Правильный уход — залог успеха в лечении таких больных. Длительное пребывание беременных в постели нередко сопровождается развитием гипотонии кишечника. Для профи­лактики и лечения этого осложнения рекомендуют употреблять в пищу чернослив, отварную свеклу, яблоки, морковный сок, кефир, простоквашу и др. В отсутствие эффекта назначают растительные слабительные средства, не вызывающие бурной перистальтики кишечника и как следствие этого повышения то­нуса матки (например, регулакс, форлакс, экстракт крушины, отвар александрийского листа, растительное масло и др.).

Очистительная клизма беременной ставится по назначению врача. Предпочтение отдается масляной (100 мл вазелинового масла + 100 мл воды).

У беременных после хирургической коррекции истмико- цервикальной недостаточности проводят обработку влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами, так как инфицирование может привести к несостоятельности швов на шейке матки.

Внематочная (эктопическая) беременность. Это беременность, при которой развитие плодного яйца происходит вне полости матки (в маточной трубе, яичнике, брюшной полости) (рис. 10.5). За последнее десятилетие наметилась стойкая тенден­ция к увеличению частоты этой патологии.

Наиболее часто наблюдается трубная локализация внематоч­ной беременности. Причиной имплантации плодного яйца вне полости матки является нарушение транспортной функции ма­точных труб вследствие разнообразных воспалительных процессов, искусственных абортов, оперативных вмешательств на органах малого таза, опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, эндометриоза. Генитальный инфантилизм также относят к одной из причин возникновения внематочной беременности.

В клинической картине различают прогрессирующую трубную беременность и внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (рис. 10.6) или разрыва трубы (рис. 10.7).

Трубная беременность прерывается чаще всего в сроки от 2—3 до 6—8 нед, в зависимости от места имплантации плодного яйца.

Прогрессирующая трубная беременность растя­гивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают слизи­стый, мышечный, серозный слои трубы и в том числе кровеносные сосуды. У женщины появляются вероятные и со­мнительные признаки беременности (задержка менструаций, нагрубание молочных желез, изменение аппетита и др.), иног­да возникают незначительные боли внизу живота и сукровичные выделения из половых путей.

Диагноз уточняют при ультразвуковом и лапароскопическом исследовании.

При трубном аборте плодное яйцо постепенно отсла­ивается от стенки трубы и сокращениями ее изгоняется в брюшную полость. Прерывание беременности по типу трубного аборта сопровождается приступами кратковременных одно­сторонних схваткообразных болей, иррадиирующих в прямую кишку, крестец и сопровождающихся чувством дурноты и полуобморочного состояния. Течение трубного аборта может быть длительным, так как возможны неоднократные эпизоды изгнания плодного яйца. Отмечаются скудные темно-кровя- нистые выделения из половых путей. Степень выраженности клинической картины зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость.

Рис. 10.5. Места имплантации плодного яйца при внематочной бере­менности.

1 — в интерстициальной части трубы; 2 — в истмической части трубы; 3 — в ампулярной части трубы; 4 — в яичнике; 5 — в брюшной полости.

Рис. 10.6. Трубный аборт.

/

1 — плодное яйцо; 2 — фимбрии трубы; 3 — расширенная ампулярная часть трубы; 4 — истмическая часть трубы.

Рис. 10.7. Разрыв трубы.

С целью диагностики проводят лапароскопию. До настояще­го времени используют и пункцию брюшной полости через зад­ний свод влагалища. Получение темной крови с мелкими сгус­тками подтверждает диагноз.

Разрыв беременной трубы характеризуется внезап­ным началом и быстрым нарастанием клинических симптомов. Больную беспокоят резкие боли в одной из подвздошных обла­стей, иррадиирующие в задний проход, крестец, подреберье, плечо, лопатку, область ключицы (френикус-симптом), сла­бость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах. Все это сопровождается кратковременной потерей со­знания. Отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, сла­бый нитевидный пульс, низкое артериальное давление. При массивном кровотечении (1500—2000 мл) в брюшную полость наблюдаются рвота, холодный пот. Больная становится вялой, адинамичной, перестает реагировать на окружающую обстанов­ку. Диагностика обычно не вызывает больших затруднений.

Лечение трубной беременности, нарушенной по типу трубного аборта или разрыва трубы, оперативное. Проводят мероприятия по борьбе с кровотечением, шоком, восполнению кровопотери, реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде.

Современные методы лечения трубной беременности (прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта без массивного внутреннего кровотечения) — лапароскопи­ческий и медикаментозный.

При лапароскопической операции выполняются радикальные и консервативно-пластические вмешательства (так же как и при операциях, проводимых со вскрытием брюшной полости).

Из медикаментозных средств в лечении прогрессирующей трубной беременности применяют метотрексат в инъекциях и таблетках. Кроме того, в практику внедряется локальное введе­ние лекарственных средств в эктопическое плодное яйцо под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования.

Неотложная (доврачебная) помощь больной с нарушенной трубной беременностью заключается в немедленной госпитали­зации в стационар. Больную транспортируют на носилках в горизонтальном положении с опущенным изголовьем. Введение сосудосуживающих и спазмолитических средств противо­показано, возможно введение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон). При тяжелом состоянии больной переливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, желатиноль) начи­нают уже в машине «скорой помощи».

Тяжелое состояние больной является показанием к ее гос­питализации сразу в операционный блок (минуя приемное от­деление) ближайшего стационара.

Пузырный занос. Данная патология относится к трофобластическим заболеваниям, характеризуется гибелью пло­да и своеобразным превращением ворсин хориона в многочис­ленные пузырьки различной формы и величины. При полном пузырном заносе эти изменения захватывают весь хорион, при частичном — только его часть.

Больные отмечают симптомы, присущие беременности, задержку менструаций, нагрубание молочных желез. Размеры матки при этом значительно больше размеров, соответствующих предполагаемому сроку беременности. Периодически появляют­ся кровянистые выделения из половых путей. При пузырном за­носе резко увеличивается экскреция хориального гонадотропина. Определение его в крови и моче подтверждает наличие данно­го заболевания.

Прогноз при пузырном заносе серьезен из-за опасности развития в последующем злокачественной опухоли — хориокарциномы.

Лечение пузырного заноса состоит в его незамедлительном удалении из матки. Метод вмешательства зависит от срока беременности и состояния шейки матки.

После удаления пузырного заноса за женщиной системати­чески наблюдают в течение 2 лет.

Профилактика кровотечений в первой половине беременности. К мерам профилактики относятся предупреждение искусствен­ных абортов, лечение воспалительных заболеваний половых пу­тей вне беременности и коррекция эндокринных нарушений.