2. Организация работы физиологического послеродового отделения

Палаты послеродового отделения заполняют по принципу цик­личности, параллельно с заполнением детских палат в течение одного дня, с тем чтобы на 5—6-й день родильниц можно было выписать одновременно. Если 1—2 женщины задерживаются по состоянию здоровья, то их переводят в «разгрузочные» палаты, а функционировавшую в течение 5—6 дней палату освобожда­ют и подвергают санитарной обработке.

В настоящее время предпочтение отдается совместному пребыванию родильницы и новорожденного в палате после­родового отделения. У матерей и детей, находящихся вместе после родов, реже возникают гнойно-септические осложнения.

Для совместного пребывания матери и ребенка предназ­начаются одно- или двухместные боксированные или полу- боксированные палаты. Смена постельного белья в послеродовом отделении проводится каждые 3 дня, рубашек и полотенец — ежедневно.

■ Медицинский персонал, работающий в послеродовом отделе­нии, должен строго соблюдать правила личной гигиены, асеп­тики и антисептики.

2. Уход за родильницей

В настоящее время проводится принцип активного ве­дения послеродового периода. Родильницам рекомен­дуется раннее вставание (для первородящих — в конце 1-х су­ток, для повторнородящих — через 12 ч после родов), в том числе тем, у которых имеются швы на промежности, при

Рис. 8.1. Уход за родильницей — туалет наружных половых органов.

разрыве I—II степени; самостоятельное выполнение гигиеничес­ких процедур, в том числе туалета наружных половых органов. С введением данного режима в послеродовых отделениях долж­ны быть созданы комнаты личной гигиены, оборудованные вос­ходящим душем. Кроме того, со 2—3-го дня после родов родильницам предлагается комплекс упражнений лечебной гим­настики. Применение физических упражнений необходимо для восстановления работоспособности всех органов.

Активный метод ведения послеродового периода улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также мочевого пузыря и кишечника, способствует оттоку лохий, ускоряет инволюцию матки.

Гимнастические упражнения направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, восстановление их упругости.

Родильницам со швами на промежности не разрешается си­деть до их снятия. Туалет наружных половых органов родильницам, находящимся на постельном режиме, проводит акушерка 3 раза в день. Туалет проводится следующим образом: медицинская сестра берет в обе руки по корнцангу, левой рукой с помощью корнцанга достает из бикса стерильный марлевый шарик, перекладывает его в корнцанг правой руки. Санитарка поливает дезинфицирующим раствором область лоб­ка. При этом струю необходимо направлять сверху вниз, чтобы избежать затекания во влагалище. Медицинская сестра моет об­ласть больших половых губ, внутреннюю поверхность бедер

ипромежность (рис. 8.1). При наличии швов на промежности сле­дует избегать попадания на них раствора. Область швов на промежности осушают и обрабатывают антисептиком.

Медицинская сестра, осматривая швы перед обработкой, отмечает наличие гиперемии, отека кожи вокруг швов или гнойного налета и сообщает об этом лечащему или дежурному врачу. Врач решает вопрос о переводе родильницы в обсерва­ционное отделение.

В режиме послеродового отделения существенным является кормление новорожденного грудью. Матери перед каждым кормлением надевают косынки, моют с мылом руки и молоч­ные железы: сначала сосок, затем саму железу. Насухо вытирают. В обсервационном отделении кормление детей осуществляется в медицинских масках.

Здоровая родильница не нуждается в специальной диете. Кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличе­ния калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Не улучшая свойства молока, избыточное питание перегружает организм, что часто приводит к нарушению жирового обмена. Родильницам рекомендуют молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а так­же овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыбу, дичь. Сле­дует исключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограничить употребление цитрусовых (лимоны, апельсины, мандарины). Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготовленной, вкусной. Принимать пищу следует 5—6 раз в сутки перед кормлением ребенка.

Медицинская сестра контролирует количество и качество продуктов, передаваемых родильнице родственниками. Скоро­портящиеся продукты должны храниться в холодильнике, осталь­ные — в целлофановых мешочках в прикроватной тумбочке.

Два раза в сутки медицинская сестра измеряет родильницам температуру тела, ежедневно контролирует артериальное давле­ние, пульс и заносит сведения в историю родов.

Температуру тела измеряют в 6 ч утра и в 17 ч вечера. У здоровой родильницы температура тела не должна превышать 37 "С; если температура тела повышена, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушерское) отделение.

У родильниц ежедневно контролируется процесс инволюции матки. Правильная инволюция матки является важным показа­телем нормального течения послеродового периода.

Высота стояния дна матки определяется сантиметровой лен­той при опорожненном мочевом пузыре. Следует помнить, что при переполненном мочевом пузыре дно матки находится выше истинного его расположения. В случае нормальной инволюции матка при пальпации плотная, безболезненная. Необходимо учи­тывать, что у кормящих грудью женщин матка сокращается ак­тивнее, чем у некормящих. В связи с этим некормящим родильницам нередко назначают средства, усиливающие сокращение матки.

Важным критерием правильности течения послеродового периода являются качество и количество лохий. При появлении у родильницы обильных кровянистых выделений со сгустками медицинская сестра должна сообщить об этом врачу, а до его прихода измерить ей артериальное давление, пульс, температуру тела. Родильницу следует уложить в постель, на низ живота по­ложить пузырь со льдом, приготовить (набрать в шприц) сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин).

Медицинская сестра раньше всех может отметить у родильницы неприятный запах выделений из половых путей, о чем также следует сообщить врачу. Чаще всего появление неприятного запаха свидетельствует о развитии гнойно-септи- ческого заболевания. После выявления послеродового заболева­ния родильницу переводят в обсервационное отделение.

Родильнице рекомендуют как можно чаще опорожнять мо­чевой пузырь, так как переполненный пузырь задерживает сокращения матки и как следствие этого — отток лохий. Если в течение первых 3 сут у родильницы отсутствует дефекация, то кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначают слабительное средство. При наличии швов на промежности очистительную клизму назначают на 5-е сутки послеродового периода перед их снятием.

При физиологическом течении послеродового периода вы­писка осуществляется на 5—6-е сутки после самопроизвольных родов и на 9—10-е сутки после операции кесарева сечения.

Обучение кормлению грудью и уход за молочными железами. Для изоляции белья новорожденного от постельного белья матери все дети перед кормлением укладываются на подклад­ную клеенку, которая хранится у матери и меняется 2 раза в день. При достаточном количестве белья клеенку лучше заме­нить пеленкой, которую меняют к каждому кормлению. Исполь­зованные пеленки собирает санитарка детского отделения.

В первый день процедура кормления проводится в горизонтальном положении родильницы в постели, в последу­ющие дни (если в родах не произошло травмы промежности) — сидя в кровати.

При первом прикладывании ребенка к груди матери в послеродовом отделении медицинская сестра сверяет фамилию, имя, отчество матери, номера кровати матери и ребенка; пос­ле этого укладывает ребенка на стерильную пеленку (клеенку). Перед кормлением родильницы моют руки и надевают на го- лову косынку. Родильницу необходимо научить технике правильного кормления грудью и сцеживания молока, что предупреждает образование трещин сосков. Первые несколько кормлений целесообразнее проводить в присутствии медицинс­кой сестры. При кормлении ребенок должен захватывать не только сосок молочной железы, но и часть околососкового кружка. В этом случае сосок меньше травмируется, трещины сосков возникают реже. Не менее важно, чтобы ребенок захва­тывал сосок по всей периферии равномерно. После кормления сосок необходимо бережно извлечь из полости рта ребенка. Если ребенок не выпускает сосок, нужно пальцами зажать носик ребенка и осторожно извлечь сосок. Во избежание мацерации кожи соска не следует кормить ребенка более 15 мин. После кормления грудью сосок следует осушить. Далее в течение 10— 15 мин родильница принимает воздушную ванну (лежит в кровати с открытыми молочными железами).

После каждого кормления родильница сцеживает молоко из той молочной железы, к которой был приложен новорож­денный. Сцеживание можно проводить руками после обучения технике сцеживания или молокоотсосом. В процессе сцеживания следует избегать травмирования, разминания долек молочной железы и мацерации, экскориации кожи, так как это способ­ствует развитию мастита. Мерами профилактики мастита явля­ются предупреждение и своевременное лечение чрезмерного нагрубания молочных желез, патологического лактостаза. При чрезмерном нагрубании молочных желез ограничивают прием жидкости до 600—800 мл в сутки, назначают слабительные и диуретические средства.

Для лечения патологического лактостаза приме­няют спазмолитические средства (папаверин, но-шпа) и рас­твор окситоцина (5 ЕД — по 0,5 мл 2 раза в сутки). Спазмолити­ки расширяют просветы молочных ходов, а окситоцин усиливает сокращения мышц молочных ходов, что приводит к полноцен­ному опорожнению молочной железы и разрешению лактостаза.

Женщинам, у которых появились трещины сосков, рекомен­дуется кормить ребенка не более 7 мин, после чего обрабаты­вать соски маслом шиповника или облепихи.

Родильницам рекомендуется пользоваться бюстгалтером с обязательной ежедневной его сменой. Наиболее удобен бюстгалтер, позволяющий обнажить одну сторону груди. Правильно подобранный бюстгалтер — гарантия того, что грудь впоследствии сохранит свою форму.

Здоровая родильница кормит грудью здорового ново­рожденного 6 раз в сутки поочередно то одной, то другой грудью. Первое прикладывание к груди здоровых детей рекомендуется в первые 2 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных и больных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, стремительные роды, а также де­тей с проявлениями гемолитической болезни и другими пато­логическими состояниями определяют индивидуально.

Уход за родильницей после акушерских операций. После чревосечения с операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии. Если палата интенсив­ной терапии оборудована функциональными кроватями, то родильницу сразу перекладывают на такую кровать с операционного стола. Высота функциональной кровати соответ­ствует высоте операционного стола. Это облегчает перекла­дывание женщины. Предварительно медицинская сестра согре­вает кровать грелками, убирает подушку. Родильница первые часы после операции находится в горизонтальном положении без подушки. На область послеоперационной раны помещают пузырь со льдом и мешочек из медицинской клеенки, напол­ненный песком (тяжесть) массой 800 г. Мешочек с тяжестью и пузырь со льдом способствуют развитию спазма сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при операции. Холод и тяжесть держат в течение 3—4 ч после операции. Через 5—6 ч после операции родильнице разрешается поворачиваться в по­стели. В последующие дни активность женщин, перенесших акушерские операции, во многом зависит от состояния здоровья до операции и течения послеоперационного периода. Так, родильницы без экстрагенитальной патологии в конце первых суток после чревосечения проводят дыхательную гимнастику, активно поворачиваются в постели, на 2-е сутки сидят, на 3— 4-е сутки им разрешается ходить.

При неосложненном течении послеоперационного периода родильницу на 2-е сутки переводят в палату послеродового фи­зиологического отделения. Уход за родильницей после оперативных способов родоразрешения осуществляется по тем же правилам, что и за здоровыми родильницами: тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, лечебного охранительного режима. Медицинская сестра регулярно проводит родильницам туалет молочных желез, наружных половых органов. Вопрос о времени первого прикладывания ребенка к груди и допустимости лактации решается совместно с акушером-гинекологом и неонатологом. У родильниц с тяжелы­ми экстрагенитальными заболеваниями в ряде случаев лактация может усугубить течение основного заболевания, в связи с чем ее подавляют, а новорожденного переводят на искусственное вскармливание.

В послеоперационном периоде родильницы нуждаются в со­блюдении особой диеты. В первые сутки после операции запрещают прием жидкости и пищи из-за риска возникновения рвоты, лишь смачивают губы влажным салфетками, дают со­сать ломтики лимона. Со 2-х суток разрешают пить до 600 мл жидкости, предпочтительнее щелочную негазированную минеральную воду, дают бульон, кисель. На 3-й сутки назнача­ют легкоусвояемую пищу: слизистые супы, яйцо всмятку, жид­кую кашу, творог, кефир; с 5—6-х суток при неосложненном течении послеоперационного периода родильниц переводят на общий стол.

При физиологическом течении послеоперационного периода функция кишечника не нарушается: на 2-е сутки у родильниц начинают отходить газы, на 3—4-е — возникает спонтанная де­фекация. Для предотвращения пареза кишечника, проявляющегося во вздутии живота и задержке газов, рекомендуется активное ведение послеоперационного периода: в 1-е сутки после кесарева сечения начинают физические упражнения, дыхательную гимнастику и повороты на бок. В пос­ледующем показано раннее вставание и выполнение комплекса лечебной физкультуры.

Кроме того, на 2-е сутки с целью профилактики пареза ки­шечника больной вводят внутривенно 40 мл 10 % раствора натрия хлорида 1 раз в день, 0,05 % раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно, и через 20—30 мин ставится гипертоническая клизма.

Обезболивающие средства вводят в 1-е сутки 4—5 раз; во 2-е — 3 раза; на 3-й — 2 раза; с 4-х суток обезболивающие средства отменяются.

У ряда женщин после чревосечения возникают затруднения при мочеиспускании. Медицинская сестра в таких случаях дол­жна помочь стимулировать спонтанное мочеиспускание: открыть кран с водой для возбуждения рефлекса на мочеиспускание, подогреть подкладное судно, произвести орошение наружных половых органов теплой водой. Если эти мероприятия не дают должного эффекта, прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 3—4 ч до возобновления спонтанного мочеиспускания.

При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (нагноение кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны, эндометрит, мастит, перитонит и др.) родильницу переводят в обсервационное отделение или специализированное учреждение для продолжения лечения.

Послеоперационный шов у родильниц может располагаться на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки и в области промежности после ее рассечения (перинеотомии, эпизиотомии) или разрыва.

При поперечном надлобковом разрезе передней брюшной стенки чаще накладывается подкожный кетгутовый шов и в свя- зи с этим швы не снимают. При нижнесрединном чревосечении на кожу накладывают шелковые, капроновые швы или метал­лические скобки. Их снимают на 7—8-е сутки послеоперацион­ного периода.

Уход за послеоперационной раной на перед­ней брюшной стенке проводят следующим образом. Если асептическая повязка, наложенная на рану сразу после операции, остается сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеоперационного периода. Медицинская сестра готовит к процедуре осмотра и смены повязки почкообразный стерильный лоток, в который помещаются 2—3 стерильных пинцета, стерильные марлевые шарики; антисептики, большие стерильные салфетки, клеол. После снятия повязки тщательно осматривают рану, убеждаются в отсутствии гиперемии и инфильтрации кожи. Если заживление раны происходит первичным натяжением (перечисленные признаки отсутствуют), то область раны обрабатывают антисептиками и рану вновь закрывают асептической повязкой (наклейкой).

При наличии признаков воспаления послеоперационной раны родильницу переводят во второе акушерское отделение, где проводят лечение по поводу данного осложнения.

В случае поперечного надлобкового чревосечения на 8—9-е сутки послеоперационного периода асептическую повязку в об­ласти раны вновь снимают, смазывают область швов антисеп­тиками и при заживлении раны первичным натяжением повторную повязку не накладывают.

При нижесрединном чревосечении на 7—8-е сутки после обработки швов 5 % спиртовым раствором йода пинцетом и острыми остроконечными ножницами последовательно снима­ют швы. Область швов еще раз обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, вновь накладывают асептическую повязку, которую снимают через 1—2 дня. В дальнейшем область раны держат открытой. На 9—10-е сутки при нормальном течении послеоперационного периода родильницу выписывают домой. К процедуре снятия швов медицинская сестра (акушерка) го­товится так же, как к осмотру раны после операции (среди инструментов должны быть стерильные ножницы)

.Уход за швами на промежности имеет свои осо­бенности. Риск развития гнойно-септических осложнений,в об­ласти раны на промежности значительно выше в связи с по­стоянным отделением лохий (с 3—4-х суток послеродового периода лохии теряют стерильность), непосредственной близо­стью к заднепроходному отверстию (риск попадания кишечной флоры на область швов). В связи с этим родильницам со швами на промежности рекомендуется несколько иной режим в послеродовом периоде. Как и другим родильницам, им разрешают вставать на 2-е сутки послеродового периода, но запрещают сидеть. Предлагают в течение 5 сут употреблять жид­кую и полужидкую пищу (бульон, каша, творог, кисель), что­бы задержать дефекацию до 5-х суток после родов. Не реко­мендуют в эти дни употреблять фрукты, черный хлеб, кефир, простоквашу.

Во время туалета наружных половых органов швы в области промежности не обрабатывают дезинфицирующим раствором, а лишь осушают от лохий и смазывают антисептическим раствором. Врач при ежедневном обходе и медицинская сестра (акушерка) во время туалета родильниц осматривают область швов на промежности. При заживлении раны первичным натя­жением швы с промежности снимают на 5-е сутки после­родового периода. Предварительно у родильниц освобождают кишечник с помощью очистительной клизмы. К процедуре сня­тия швов с области промежности медицинская сестра готовит­ся так же, как к снятию швов на передней брюшной стенке. Сидеть родильнице не рекомендуют еще в течение 1—2 нед.

Санитарно-просветительная беседа с родильницей при выписке из родильного дома. Перед выпиской родильницы из родильного дома ей выдается медицинское свидетельство о рождении ребенка (форма № 103), обменная карта со сведениями о тече­нии родов в женскую консультацию и о новорожденном в дет­скую поликлинику. Кроме того, с родильницей проводится бе­седа о необходимости соблюдения правил личной гигиены в домашних условиях, заключающихся в регулярном и рациональном питании, сне не менее 7—8 ч в сутки; прогулках с ребенком на свежем воздухе не менее 4 ч в сутки, гигиене молочных желез и наружных половых органов. В течение 2 мес после родов ей не рекомендуют принимать ванну, а пользовать­ся только душем. Необходимо познакомить родильницу с современными методами контрацепции и предупредить, что во избежание послеродового кровотечения половая жизнь может быть возобновлена только спустя 2 мес после родов

.Глава 9

ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

• Внутрибольничная инфекция

А Обсервационное отделение, структура и организация работы

А Послеродовые инфекционные заболевания

• Послеродовая язва

• Послеродовой эндометрит

• Послеродовой тромбофлебит

• Перитонит после кесарева сечения

• Послеродовой сепсис

• Послеродовой мастит

А Процедуры, выполняемые акушеркой (медицинской сестрой) обсервационного отделения

Инфекционные заболевания нередко осложняют течение послеродового периода. Различают послеродовые и интеркуррентные (грипп, ангина и др.) инфекционные заболе­вания. Входными воротами послеродовой инфекции служат ме­ста повреждения родового канала: разрывы шейки матки, вла­галища и промежности; раневая поверхность, возникающая при рассечении передней брюшной стенки и матки во время операции (кесарево сечение, ампутация, экстирпация матки). Роль входных ворот могут играть внутренняя раневая поверх­ность матки, особенно плацентарная площадка, и трещины сосков.

Нарушения санитарно-гигиенического режима в акушерском стационаре, несоблюдение правил личной гигиены медицинс­ким персоналом и родильницами способствуют распростра­нению послеродовой инфекции.

Последние годы особую роль среди возбудителей после­родовых инфекционных заболеваний занимает внутри- больничная инфекция (ВБИ). Санитарно-бактериоло- гические исследования позволяют определять штаммы микро­организмов, циркулирующих в стационаре, и вносить коррек­тивы в сложившуюся систему профилактических и противо­эпидемических мероприятий по снижению заболеваемости ВБИ.

Среди возбудителей встречаются как грамотрицательная (ки­шечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), так и грамположительная флора (чаще всего золотистый стафи­лококк), а также неспорообразующие анаэробы. В этиологичес­кой структуре послеродовой инфекции возросла роль хламидий, микоплазм, вирусов и ассоциаций микроорганизмов.

Большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-пато- генным микроорганизмам. Эти микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, проявляют свои патогенные свойства только на фоне резко ослабленной реактивности макроорга­низма. Именно поэтому родильниц со сниженной реактивностью выделяют в группу риска возникновения ВБИ. К ним относят­ся женщины с хроническими соматическими и инфекционны­ми заболеваниями; анемией; с болезнями мочеполовой систе­мы, в том числе кольпитами; с инфекционными осложнения­ми при предыдущих беременностях; после оперативного родо- разрешения, особенно кесарева сечения, а также после кровотечений в родах и послеродовом периоде. Затяжные роды, длительный безводный промежуток также способствуют ослож­ненному течению послеродового периода.

К факторам риска возникновения ВБИ у родильниц и новорожденных относятся инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей и т.д.). Имеют значение кратность и дли­тельность процедур.