7.1. Факторы риска развития перинатальной патологии

Изучение причин перинатальной смертности позволило выявить отдельные факторы риска развития перинатальной пато­логии.

Акушерке (медицинской сестре) необходимо знать их для своевременного направления беременных групп повышенного риска на дополнительные исследования и лечение. В сов­ременном акушерстве выделяется множество факторов риска, которые подразделяются на антенатальные (до начала родовой деятельности) и интранатальные (в родах).

Среди антенатальных факторов (внутриутробный этап развития плода) особое значение имеют возраст родителей, наличие профессиональных вредностей (ионизирующая радиация, химические агенты, вибрация и др.) и вредных привычек (курение, наркомания, злоупотребление алкоголем), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстра- генитальные заболевания матери, хронические специфические и неспецифические инфекции, лекарственная терапия и ослож­нения беременности.

Все многообразные факторы риска перинатальной патологии можно сгруппировать в 4 основные группы: 1-я группа — со­циально-биологические факторы; 2-я группа — особенности соматического анамнеза и статуса (экстрагенитальные заболева­ния); 3-я группа — особенности акушерско-гинекологического анамнеза и 4-я группа — особенности течения данной беременности.

Оценка степени риска развития перинатальной патологии проводится с помощью балльной системы оценок факторов риска, что позволяет получить суммарное выражение степени риска.

Интранатальные факторы риска, т.е. возникающие в процессе родов, могут зависеть от состояния матери (гестоз, аномалии родовой деятельности, дородовое излитие околоплодных вод, узкий таз и др.), нарушений функций плаценты (предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и состояния плода (недоношенность или, напротив, переношенность, незрелость, тазовое предлежание, патология пуповины и др.).

В неонатальном периоде также выделяются факторы риска, среди которых наибольшее значение имеют недоношенность или переношенность плода, врожденные пороки развития, различные расстройства мозгового кровообращения и дыхания, анемия, инфицирование и др.

7.2. Влияние факторов окружающей среды на развитие эмбриона и плода

Среди антенатальных факторов риска развития перинатальной патологии важное место занимают неблагоприятные воздействия окружающей среды. Знание этих факторов в настоящее время приобретает особое значение в связи с необходимостью разрешения актуальных проблем экологии человека, проблем «качества» будущего народонаселения.

Для эмбриона и плода окружающей, т.е. внешней, является не только среда, окружающая материнский организм, но и сам материнский организм. В разные периоды развития эмбрион и плод обладают неодинаковой чувствительностью к действию та­ких факторов окружающей среды, как гипоксия, перегревание или переохлаждение, ионизирующая радиация, химические агенты, лекарственные препараты, микроорганизмы и их ток­сины, тяжелые заболевания матери, алкоголизм, курение и наркомания родителей.

В развитии плодного яйца выделяются два так называемых критических периода, когда плодное яйцо обладает наи­более высокой чувствительностью к повреждающему действию патогенных факторов.

Первым критическим периодом развития зародыша считается время, предшествующее имплантации и совпадающее с ней; вторым — стадия органогенеза и плацентации.

Неблагоприятные факторы, действующие в стадии предымплантационного развития, или вызывают гибель эмбриона (эмбриолетальное действие), или не оказывают влияния на последующее развитие плода.

В период имплантации чувствительность оплодотворенной яйцеклетки к действию повреждающих факторов возрастает, что обычно приводит к внутриутробной гибели эмбриона.

Характерная черта первого критического периода — отсут­ствие возникновения уродств эмбриона, независимо от характера воздействующего фактора окружающей среды.

Во втором критическом периоде развития — периоде органо­генеза и плацентации — следствием действия неблагоприятных факторов окружающей среды является частое возникновение уродств (тератогенное действие) или, реже, гибель плода. При этом пороки развития формируются в тех органах, которые в момент воздействия того или иного неблагоприятного фак­тора окружающей среды находились в стадии активной дифференцировки и развития. Таким образом, патогенные факторы обладают неодинаковым эффектом во время бере­менности, что зависит от времени их воздействия. В соответ­ствии с разными сроками внутриутробного развития различают:

эмбриопатии — повреждение плодного яйца в ранние сроки беременности (в эмбриональном периоде);

фетопатии — общее название болезней плода, возника­ющих в фетальном периоде.

Воздействие повреждающих факторов окружающей среды в фетальный период развития практически не вызывает тератогенного действия. Реакция плода в этот период определяется степенью зрелости тех органов и систем плода, на которые избирательно действует тот или иной фактор. У плода могут возникать ответные реакции, характерные для организма новорожденного.

Повреждение наследственного аппарата (сперматозоидов и яйцеклетки) может происходить еще до оплодотворения, что называется гаметопатией. Выделяются также неонатопа- т и и , представляющие собой неонатальную патологию с момен­та рождения до 7-го дня жизни ребенка.

Особую роль среди антенатальных факторов риска перинатальной патологии занимает медикаментозная терапия во время беременности, так как большинство лекарственных препаратов проникает через плаценту и может оказать неблагоприятное воздействие на плод. Медицинской сестре не­обходимо располагать знаниями общих вопросов перина­тальной фармакологии для проведения рациональной фармакотерапии беременных без опасения вызвать пов­реждающее действие на плод. Так, известно, что для перехода лекарственного вещества через плаценту большое значение имеет его молекулярная масса. Большинство препаратов име­ет низкую молекулярную массу и поэтому свободно минует плацентарный барьер. Не проникают через плаценту гепарин и инсулин, имеющие высокую молекулярную массу. Эффект воздействия препарата на плод зависит от стадии внутри­утробного развития: на ранних стадиях проявляется эмбрио- летальное и тератогенное действие, на более поздних стади­ях — фетопатическое. Среди лекарственных веществ есть препараты, широко используемые в акушерстве по соответ­ствующим показаниям и относящиеся к числу наименее опас­ных для плода (пенициллин и полусинтетические пеницилли- ны, эритромицин и др.). В то же время различают абсолют­ные тератогены (противоопухолевые препараты), назначение которых категорически противопоказано, а также препараты, крайне нежелательные для использования во время бере­менности (тетрациклин, левомицетин, стрептомицин, сульфа­ниламиды пролонгированного действия, тестостерон и его производные, диэтилстильбэстрол, леворин и др.). Назначение большинства лекарственных препаратов, разрешенных к ис­пользованию во время беременности, противопоказано в ранние сроки (первые 3 мес беременности). К ним относятся трихопол, нистатин, салицилаты, индометацин, нитрофу- раны, антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, фе- нилин), антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы (диазепам, мепробамат) и противосудорожные препараты (дифенин).

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности важ­ное место занимают внутриутробные инфекции, спектр которых постоянно расширяется. Внутриутробные инфек­ции возникают в результате инфицирования плода от матери во время беременности или в родах. Их возбудителями могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие микроорганизмы. В антенатальном периоде инфекция чаще всего передается через плаценту (трансплацен­тарный путь) или через половые пути и плодный пузырь (вос­ходящий путь). В этом случае сначала возникает хориоамнионит, инфицируются околоплодные воды, а плод поражается вслед­ствие заглатывания околоплодных вод. Возможны и другие пути инфицирования, в том числе при прохождении плодом родового канала.

Исход внутриутробного инфицирования может быть различным: самопроизвольный аборт или преждевременные роды, формирование плацентарной недостаточности и внутри­утробной задержки развития плода, антенатальная гибель пло­да, рождение ребенка с аномалиями развития, с проявлениями локального или генерализованного инфекционного процесса. Ответная реакция плода на инфекцию определяется стадией его внутриутробного развития, а также видом, вирулентностью воз­будителя, массивностью обсеменения, путями проникновения. На ранних стадиях может нарушаться процесс закладки и дифференцировки органов и тканей с последующим форми­рованием аномалий развития (инфекционные эмбриопатии). В фетальном периоде внутриутробное инфицирование ведет к формированию воспалительно-дегенеративных процессов, которые могут носить генерализованный характер. Инфекцион­ные фетопатии сопровождаются формированием плацентарной недостаточности, внутриутробной задержкой развития плода, а также собственно инфекционным поражением плода. Типичной тератогенной инфекцией в ранние сроки беременности являет­ся краснуха, которая приводит к возникновению множествен­ных аномалий развития. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением у новорожденного типичных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают. Герпетическая, цитомегаловирусная инфекция, грипп, листе- риоз, токсоплазмоз при заболевании матери в I триместре беременности приводят к самопроизвольному аборту либо к формированию пороков развития, в поздние сроки — к развитию инфекционных фетопатий.

Эмбрион и плод обладают очень высокой чувствительностью к действию ионизирующей радиации. Облучение в ранние периоды развития вызывает внутриутробную гибель зародыша или аномалии развития, особенно центральной нервной системы, органов зрения, кроветворной системы. Воз­действие ионизирующего излучения в поздние сроки приводит к задержке внутриутробного развития плода и развитию луче­вой болезни.

Характерной чертой воздействия веществ, вызывающих привыкание и формирующих вредные привычки (куре­ние, алкоголь, наркотики), является повышенная частота само­произвольных абортов, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и увеличение перинатальной смертности. При систематическом употреблении алкогольных напитков может возникать алкогольный синдром плода, выражающийся его множественными характерными аномалия­ми развития, а также нарушениями физического и психичес­кого развития ребенка.

Помимо перечисленных повреждающих факторов окружающей среды, существует еще очень много разных по своей природе неблагоприятных воздействий на плод (физичес­кие и химические факторы, физиологические дисфункции, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности), которые могут привести к рождению неполноценного потомства или репродуктивным потерям на разных сроках беременности.