5.3. Действия акушерки при осмотре родовых путей после родов

Всем женщинам после родов необхо­димо осматривать шейку матки в зеркалах. В малую операционную ро­дильницу перевозят на каталке, зас­теленной стерильной клеенкой и подкладной пеленкой. Перед перево­дом оценивают общее состояние женщины, измеряют артериальное давление, определяют высоту сто­яния дна матки (в боксированном родильном отделении жен­щина остается на рахмановской кровати, которую трансформи­руют в операционный стол). Врач и акушерка обрабатывают руки, как перед хирургической операцией. Родильница перехо­дит на операционный стол, покрытый стерильной клеенкой и подкладной пеленкой, ноги располагаются на ногодержателях. Наружные половые органы обрабатывают 1 % раствором йодо- ната или другими антисептиками (см. главу 12).

Перед осмотром шейки матки в раннем послеродовом пери­оде акушерка накрывает передвижной стол для инструментов стерильной пеленкой, на которой разворачивает пакет с набо­ром инструментов для осмотра шейки матки и для зашивания разрывов мягких тканей родовых путей (см. главу 12). Акушерка также укладывает на стол шовный материал, марлевые и ват­ные шарики, шприцы и иглы к ним.

При обнаружении разрывов их зашивают. Акушерка (меди­цинская сестра) помогает врачу при операции.

Родильницы находятся под наблюдением в родовом отделе­нии не менее 2 ч из-за опасности возникновения гипотоничес­кого кровотечения в раннем послеродовом периоде. Перед пе­реводом родильницы в послеродовое отделение акушерка изме­ряет температуру тела и артериальное давление, отмечает то­нус матки и выраженность кровянистых выделений, меняет сте­рильные подкладную пеленку и рубашку после туалета наруж­ных половых органов.

Глава 6

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

А Обезболивание в первом периоде родов

• Требования, предъявляемые к методам и средствам обезболивания

• Препараты для обезболивания

• Эпидуральная анестезия

А Обезболивание при акушерских операциях

• Местная анестезия

• Общая анестезия

• Эндотрахеальный наркоз

6Л. Обезболивание в первом периоде родов

Родовая боль не является обязательной при нормальных родах. Она истощает организм роженицы и приводит к нарушениям в течение родового акта. Врачи, медицинские сестры и акушерки обеспечивают нормализацию физических и психологических потребностей матери и ребенка, а обезболивание родов пред­ставляет собой важный аспект ухода. Акушерка (медицинская сестра) обычно имеет наибольшую возможность облегчить боль роженице во время нормальных родов и обладает преиму­ществом близкого личного контакта с пациенткой. Поэтому аку­шерка (медицинская сестра) должна понимать смысл процедур, которые проводятся в ее присутствии. Только таким путем она сможет освоить принципы ухода за роженицами и поддержать собственный интерес к выбранной ею профессии.

Медицинская сестра-анестезист работает под руководством врача-анестезиолога при проведении обезболивания в родах и при акушерских операциях. В ее обязанности входит подготовка анестезиологической аппаратуры и инструментария: инту- бационных трубок, шприцев и игл к ним, роторасширителя, языкодержателя, систем для инфузионной терапии. Она обеспе­чивает анестезиологическую службу кислородом и анестетика­ми, осуществляет контроль за исправностью наркозной ап­паратуры, обработку и стерилизацию инструментов и наркозной аппаратуры.

Во время наркоза медицинская сестра-анестезист под руководством врача контролирует и отмечает в наркозной карте пульс, артериальное давление и др., этапы хирургического вмешательства, вводимые больной анестетики и другие ле­карственные средства.

Медицинская сестра-анестезист должна знать основы общей анестезиологии и реаниматологии, фармакодинамические свой­ства препаратов, а также методы проведения обезболивания в первом периоде родов и при акушерских операциях.

Медицинская сестра-анестезист должна уметь самостоятель­но провести масочный наркоз с помощью наркозного аппарата при преэклампсии и эклампсии, владеть техникой венепункции, знать основы асептики и антисептики в акушерстве.

К методам и средствам обезболивания родов предъявляются следующие основные требования:

• анальгетическое действие при сохранении сознания роженицы;

• полная безопасность для матери, плода и новорожденно­го;

• отсутствие отрицательного действия на родовую деятель­ность и течение послеродового периода.

Развитие акушерской анестезиологии вызвало необходимость создания в родильных домах служб анестезиологии и реанима­ции с включением в штатное расписание должностей врача — анестезиолога и медицинской сестры — анестезиста. В задачи анестезиологической службы родильного дома входит обеспече­ние различных видов обезболивания в родах, в том числе при акушерских операциях, а также проведение интенсивной тера­пии и реанимации у беременных, рожениц, родильниц и ново­рожденных.

Врачи — акушер, анестезиолог, а также акушерка и меди­цинская сестра-анестезист — все вносят свой вклад в обезбо­ливание родов. Здесь не может быть места межпрофессиональ­ному соперничеству. Как писал 1ате§ Уоип§ Зтрзоп, впервые в 1948 г. применивший обезболивание в акушерской практике, «это наш долг, равно как и наша привилегия, использовать все допустимые средства для уменьшения и устранения физических страданий матери во время родов».

Медицинский персонал должен обладать знанием различных методов психологической подготовки, которые могут быть ис- пользованы их пациентками. Механизм действия этих методов не вполне ясен, но вера в их эффективность, понимание про­исходящего, рассеивание и отвлечение внимания роженицы при выполнении различных упражнений могут играть определенную роль в изменении реакции роженицы на такой раздражитель, как сокращение матки.

Физическая и психологическая подготовка к родам никогда не окажется напрасной потерей времени. Знание процесса ро­дов всегда полезно, роженица не испытывает страха перед не­известностью, с пониманием и доверием относится к действи­ям персонала, активно участвует в родовом акте.

Наряду с физиопсихопрофилактической подготовкой (см. гла­ву 1) широко распространены медикаментозные методы обез­боливания в родах как с помощью ингаляционных анестетиков, так и неингаляционных анальгетиков, спазмолитиков, ней­ролептиков, транквилизаторов и т.д. Задача обезболивания в родах решается разными методологическими подходами, но путь решения всегда должен рассматриваться с учетом знания меха­низма возникновения боли, а также основных закономерностей трансплацентарного перехода препаратов, применяемых с целью обезболивания. Понятие «материальный субстрат родовой боли» означает комплекс анатомо-функциональных структур, находя­щихся в тесной взаимосвязи с органами малого таза и брюшной полости, которые вовлекаются в процессе родов в зону интеро- рецептивных раздражений.

Возникновению родовой боли способствует ряд факторов:

• раскрытие шейки матки, обладающей высокочувствитель­ными болевыми рецепторами;

• натяжение маточных связок при сокращении матки и как следствие — париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

• раздражение периоста внутренней поверхности крестца из- за механического сдавления этой области при прохождении плода;

• сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;

• изменение химизма тканей.

В генезе родовой боли, в интенсивности ее восприятия боль­шое значение имеют осложненное течение родового акта, утом­ление роженицы, индивидуальные особенности ее психоэмоци­онального состояния.

Часто роженица не может точно указать локализацию боли. Это объясняется иррадиацией болевых импульсов с реф­лексогенных зон малого таза. Нарастание болевой чувствитель- ности в родах прямо пропорционально скорости раскрытия шейки матки. С усилением болевых ощущений происходит ос­лабление процессов саморегуляции в центральной нервной си­стеме, что проявляется резкими колебаниями артериального давления, пульса, дыхания. Таким образом, появление признаков нарушения вегетативного равновесия (повышение артериального давления, учащение пульса, двигательное возбуж­дение, потливость) должно рассматриваться как показание к обязательному началу медикаментозного обезболивания родов. Необходимость проведения обезболивания в родах возникает обычно при выраженной родовой деятельности и открытии маточного зева на 3—4 см, что свидетельствует о начале актив­ной фазы родов (см. главу 5).

Для обезболивания родов часто применяют наркотические анальгетики вместе с транквилизаторами, спазмолитиками, ин­галяционным наркозом.

Введение эффективных доз анальгетиков и седативных средств никогда не бывает абсолютно безопасным для матери и плода. Некоторое угнетение рефлекторной активности у новорожденных становится нередким результатом введения этих препаратов роженице. При обезболивании родов надо находить компромисс между достижением аналгезии и элементами суще­ствующего при этом риске развития осложнений у матери и плода. Основной особенностью наркотических, анальгетических, седативных средств и транквилизаторов является их способность проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. В этом отношении свойства гематоэнцефалического барьера сходны со свойствами плацентарного барьера. Из этого следует, что любой лекарственный препарат, который может достичь мозга матери, может достичь и плода.

Степень, скорость и коэффициент проницаемости через плацентарный барьер средств, широко применяемых в аку­шерской анестезиологии, различны для каждого вещества.

Препараты для обезболивания родов. Закись азота ]М₂0 — ингаляционный анестетик. Быстро проникает через плаценту. С увеличением процентного содержания закиси азота во вдыха­емой газонаркотической смеси увеличивается концентрация ее в венозной крови беременной и в крови сосудов пуповины пло­да, достигая 50—60 об.% в вене пуповины и 25—50 об.% в артериях пуповины в зависимости от длительности наркоза. Однако указанные концентрации закиси азота не вызывают стойкой наркотической депрессии у плода. Дети рождаются ак­тивными с сохраненными рефлексами. У них быстро восстанав­ливается спонтанное дыхание. При гипоксии плода депрессивное воздействие закиси азота на новорожденного не исключается, но оно быстропроходяще.

Закись азота — слабый анестетик, оказывающий срав­нительно сильное обезболивающее действие. При вдыхании сме­си, содержащей 30 % закиси азота и 70 % кислорода, удов­летворительная степень обезболивания достигается у большин­ства рожениц. Роженица вдыхает газовую смесь лишь во время схватки, при непрерывном вдыхании смеси существует опас­ность потери сознания.

Закись азота зарекомендовала себя как безвредное и эффек­тивное средство обезболивания родов и вполне обоснованно получила в акушерстве столь широкое распространение.

Анальгетики — лекарственные препараты, способные ос­лаблять боль при сохраняющемся сознании. Чаще всего исполь­зуют анальгин, трамал, наркотический анальгетик промедол. Все анальгетические средства проходят трансплацентарный барьер, специфически влияют на дыхательный центр, поэтому потен­циальная опасность угнетения дыхания новорожденного не сни­мается. Однако нельзя рассматривать применение анальгетиков в акушерстве только с позиций их возможного отрицательного воздействия на плод. У рожениц с выраженным болевым синдромом, при беспокойном поведении и двигательном воз­буждении введение терапевтической дозы промедола более бе­зопасно, чем возникновение дискоординированной родовой де­ятельности, утомление в родах из-за чрезмерного болевого фактора. Отказ от применения анальгетиков в акушерстве так же не оправдан, как и широкое их использование без учета акушерской специфики.

При необходимости обеспечения роженице так называемого акушерского отдыха при утомлении в родах используют натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты — оксибутират натрия. Он относится к группе психотропных препаратов, ока­зывает седативное действие, усиливает аналгезирующий эффект других средств. Оксибутират натрия не оказывает отрицательного влияния на моторную функцию матки и родовую деятельность.

В акушерской практике широкое применение получил нейролептик дроперидол. Из-за выраженных противорвотных свойств его используют при ранних токсикозах беременных. Назначают дроперидол при тяжелых формах позднего гестоза, когда надо быстро снизить артериальное давление. Большие дозы препарата способны вызывать угнетение дыхания как у матери, так и у плода, поэтому основное его применение — в обезбо­ливании малых и больших операций. При проведении нейролептаналгезии дроперидол обычно используют с анальге­тиком фентанилом.

Транквилизаторы — лекарственные средства, способ­ные уменьшить тревогу и вызвать чувство покоя. Из этой груп­пы препаратов чаще используют диазепам (седуксен, реланиум).

Все они проходят через плаценту. Лечебный эффект, например, седуксена заключается в его воздействии на лимбические структуры мозга как матери, так и плода, обеспечивая защиту от боли. Транквилизаторы иногда вызывают временную амнезию. Существует гипотеза о том, что сама по себе боль не имеет большого значения, если женщина не помнит о перенесенных во время родов страданиях. Утрата памяти о родовой боли даже желательна для спокойного отношения женщины к следующим родам.

Спазмолитические препараты — лекарственные средства, снижающие тонус и уменьшающие сократительную активность гладкой мускулатуры. Наибольшее применение в практике обезболивания родов нашли но-шпа, папаверин, баралгин. В активную фазу родов, снимая спазм шейки матки, они • способствуют нормализации родовой деятельности. Применение спазмолитиков необходимо при некоторых видах дискоординации родовой деятельности, при родостимуляции окситоцином, при таком осложнении, как затрудненное выве­дение плечиков плода.

Антигистаминные препараты (основной предста­витель — димедрол). Препараты этой группы снимают спазмы гладкой мускулатуры, боль (так как гистамин является одним из медиаторов боли), уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей.

В последние годы в нашей стране гомеопатия признана офи­циальной наукой. В связи с этим гомеопатические и комплекс­ные гомотоксикологические препараты стали широко использо­ваться в разных областях медицины, в том числе в акушерстве и гинекологии. Некоторые из них (вибуркол в ректальных све­чах и др.) уже нашли применение для обезболивания родов.

Рациональный выбор одного или сочетания нескольких лекарственных препаратов для обезболивания родов может быть сделан только после тщательного учета состояния роженицы и механизма действия имеющихся препаратов. Бессмысленно пы­таться снять состояние тревоги, вызванное главным образом бо­лями, введением седативного средства, если не введены и анальгетики.

Промедол применяется в первом периоде родов при раскрытии маточного зева на 3—4 см. Он вводится внутри­мышечно и внутривенно в дозе 20 мг (2 мл 1 % раствора или 1 мл 2 % раствора). Обезболивающий эффект проявляется через 15—20 мин после введения и продолжается в течение 2—3 ч. При необходимости промедол можно вводить повторно через 4 ч в той же дозе.

Для повышения и пролонгирования эффекта аналгезии ис­пользуют сочетания промедола с транквилизаторами (седуксен), антигистаминными (димедрол, супрастин), нейротропными пре­паратами (дроперидол) и спазмолитиками (апрофен, папаве­рин, но-шпа, бускопан).

Промедол также можно сочетать с ингаляцией закиси азота. При этом обезболивающий эффект достигается использовани­ем меньшей концентрации закиси азота и большим содержани­ем кислорода во вдыхаемой смеси. Это чрезвычайно важно при развившейся гипоксии плода, заболеваниях сердца, позднем ге- стозе и других состояниях роженицы, сопровождающихся гипок- сическим синдромом.

Медицинская сестра (акушерка) должна детально изучить фармакологию лекарственных препаратов, которые используют­ся в родильном доме. Нужно также знать их побочные действия, чтобы своевременно и правильно оказать необходимую помощь.

Эпидуральная анестезия в последние годы все чаще приме­няется для обезболивания родов, а также при операции кесарева сечения. При этом анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое окружает твердую мозговую оболочку от большого затылочного отверстия до крестцовой щели. В аку­шерстве используются два вида эпидуральной анестезии: кау­зальная и люмбальная. Любой из этих методов можно осуще­ствить с помощью однократной инъекции или непрерывного введения препарата через катетер, оставленный в эпидуральном пространстве. По катетеру добавляют новые порции раствора местного анестетика (лидокаин, тримекаин и др.) для поддержания обезболивания в течение многих часов.

При каузальной анестезии местный анестетик вводят через крестцовую щель в каузальное пространство (самый нижний от­дел эпидурального пространства), где находится мощное крестцовое сплетение.

При люмбальной анестезии анестетик вводят в то же эпидуральное пространство, но в поясничной области, блокируя нервы от X грудного до V крестцового при влагалищном родоразрешении; от VIII грудного до I крестцового — при операции кесарева сечения.

За роженицей, которой во время родов проводят эпидуральную анестезию, должен осуществляться обычный уход. Однако медицинской сестре (акушерке) следует знать следую­щие положения, связанные с эпидуральной анестезией. Всем роженицам должно проводиться внутривенное введение жидко­сти. Если у роженицы поддерживается адекватный объем циркулирующей крови, то менее вероятно развитие артериальной гипотензии. Артериальная гипотензия чаще развивается сразу после введения местноанестезирующего препарата, но возможна и в любое другое время. В связи с этим роженице рекомендуется лежать на боку, не вставая с посте- ли, так как при переходе в вертикальное положение возможно резкое падение артериального давления.

Во время эпидуральной анестезии возможна утрата чувстви­тельности мочевого пузыря. При появлении симптомов скопле­ния мочи и в отсутствие позывов к мочеиспусканию необходи­мо вывести ее при помощи катетера.

Для оценки интенсивности сокращений матки следует пола­гаться на данные, полученные при пальпации живота, и не доверять ощущениям роженицы, так как устранение боли дает ложное чувство уменьшения интенсивности схваток. Иногда бы­вает трудно оценить динамику родов без влагалищного иссле­дования. Важно, чтобы у роженицы, которая из-за обезболива­ния не чувствует ни схваток, ни потуг, не пропустить начало второго периода родов. Целесообразен мониторный контроль за частотой сердцебиения плода и сокращениями матки.