5.2.3. Наблюдение и помощь роженице в периоде изгнания

Потуги роженицы в периоде изгнания сравнивают с тяжелой физической работой. Большое напряжение испытывают сердеч- но-сосудистая, дыхательная, мышечная и нервная системы. У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы воз­никает опасность нарастания сердечной недостаточности, у ро­жениц с поздним гестозом может резко повыситься артериаль­ное давление и даже развиться преэклампсия и эклампсия.

В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка.

В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением; осведомляются о самочувствии роженицы, головной боли, расстройстве зрения и др. Характер родовой деятельности определяют по частоте, силе и продолжительности потуг, обращают внимание на со­стояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезнен­ность), высоту стояния контракционного кольца. Сердцебиение плода выслушивают после каждой потуги, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу опре­деляют с помощью третьего и четвертого приемов наружного акушерского и влагалищного исследований.

Рис. 5.15. Различные сегменты головки плода.

а — головка над входом в малый таз; б — головка во входе в таз малым сегмен­том; в — головка во входе в малый таз большим сегментом; г — головка в полости малого таза; д — головка в выходе малого таза.

Отношения головки плода к плоскостям малого таза изме­няются по мере ее продвижения по родовому каналу и могут быть следующими (рис. 5.15):

1. Головка плода над входом в малый таз. Головка свободно перемещается при применении четвертого приема наружного акушерского исследования, т.е. «баллотирует», или прижата ко входу в малый таз. При этом по данным влагалищного исследо­вания крестцовая впадина и задняя поверхность лонного сочле­нения свободны.

2. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Го­ловка неподвижна, большая часть ее находится над входом в малый таз, лишь небольшой сегмент головки располагается ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследо­вании мыс может быть достижим согнутым пальцем (если он достижим), внутренняя поверхность лонного сочленения свобод­на, доступна исследованию.

3. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. При наружном исследовании головка неподвижна и большей своей окружностью находится ниже плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании головкой занята верхняя треть задней поверхности лонного сочленения и крестца.

4. Головка плода в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании определяется лишь небольшая часть го­ловки, при влагалищном исследовании выявляется, что голов­кой занята половина внутренней поверхности лонного сочлене­ния и половина крестцовой впадины.

5. Головка плода в узкой части полости малого таза. При на­ружном исследовании головка уже не определяется, при влага­лищном — вся внутренняя поверхность лонного сочленения и крестца заняты головкой, седалищные ости прощупываются с трудом.

6. Головка плода в выходе малого таза. При наружном иссле­довании головка не определяется, при влагалищном — головка заполняет крестцовую впадину и внутреннюю поверхность коп­чика; седалищные ости не определяются.

В случае нормального течения родов головка последователь­но, не задерживаясь, проходит все плоскости малого таза. Если возникает длительное стояние головки в одной из плоскостей таза, то это указывает или на развитие вторичной слабости ро­довой деятельности, или на наличие несоответствия размеров таза и головки плода (узкий таз, разгибательное предлежание плода, крупный плод и др.).

В периоде изгнания необходимо наблюдать за состоянием на­ружных половых органов роженицы. Отек малых и больших по­ловых губ может быть следствием сдавления мягких тканей ро­довых путей, например при узком тазе. Появление кровянистых выделений из половых путей свидетельствует о начавшемся раз­рыве мягких тканей или о преждевременной отслойке нормаль­но расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода.

Роженицу переводят на рахмановскую кровать, когда голов­ка плода устанавливается в выходе малого таза. Перед перево­дом наружные половые органы обрабатывают дезинфицирую­щим раствором. Затем акушерка раскрывает стерильный одно­разовый акушерский комплект для приема родов, в котором находятся большая и малая защитные простыни, адсорбирую­щая подстилка, 2 пеленки для новорожденного и 6 впитываю­щих салфеток. Большой и малой простынями накрывают рах­мановскую кровать, адсорбирующую подстилку подкладывают под ягодицы женщины.

Перед переводом на кровать для родов с роженицы снима­ют использованную рубашку. Стерильную рубашку, косынку и бахилы надевают только после перевода роженицы на кровать для родов. Изголовье рахмановской кровати приподнимают, со­здавая тем самым возвышенное положение головы и плечевого пояса (рис. 5.16). Роженица сгибает ноги в тазобедренных и ко-

Рис. 5.16. Положение роженицы во время потуг.

ленных суставах, ступни ног ставит на специальные подставки, в которые она может упираться во время потуг, руками захва­тывает края кровати. Подобное положение на рахмановской кро­вати помогает роженице развить достаточную силу во время потуг, а акушерке оказать пособие в родах.

Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции та­зового дна, особенно область промежности, подвергаются вы­раженному перерастяжению. В то же время головка плода в про­цессе прорезывания испытывает сдавление со всех сторон ро­дового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название акушерского пособия в родах, акушерка защища­ет промежность от повреждений и бережно выводит плод из ро­довых путей.

Перед оказанием акушерского пособия в родах акушерка в фартуке из непромокаемого материала моет руки, как перед хи­рургической операцией, надевает стерильные халат, маску и перчатки.

Наружные половые органы роженицы (область лобка, про­межность), внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 1 % раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной пеленкой или салфеткой.

5.2.3.1. Акушерское пособие в родах

Регулирование продвижения врезывающейся головки. Во время вре­зывания головки плода акушерка, стоя справа от роженицы, располагает левую руку на лобке роженицы, концами четырех пальцев осторожно надавливает на головку, препятствуя быстро­му разгибанию ее и сдерживая стремительное ее рождение.

Правую руку акушерка кладет на промежность таким обра­зом, чтобы ладонь находилась в области промежности, ниже

Рис. 5.17. Положение рук акушера при врезывании голов­ки плода.

задней спайки, а пальцы располагались по сторонам от Буль­варного кольца — большой палец на правой, четыре — на ле­вой большой половой губе (рис. 5.17). В паузах между потугами акушерка производит так называемый заем тканей: ткани кли­тора и малых половых губ, как менее растянутые ткани Буль­варного кольца, низводятся в сторону промежности для предот­вращения ее разрыва.

Выведение головки. После рождения затылка головка облас­тью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. В этот момент роженице зап­рещают тужиться, а головку выводят вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают глубоко дышать, так как ритмичное дыхание помо­гает преодолеть потугу.

Рис. 5.18. Выведение головки плода.

Рис. 5.19. Выведение переднего плечика.

Рис. 5.20. Выведение заднего плечика.

Рис. 5.21. Выведение туловища.

Акушерка левой рукой захватывает головку плода и посте­пенно осторожно разгибает ее, а правой рукой сдвигает с го­ловки ткани промежности (рис. 5.18). Таким образом постепен­но рождаются лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся го­ловка обращена личиком кзади, затылком — кпереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживается обвитие пупови­ны, то осторожным подтягиванием ее снимают с шеи через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.

Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в те­чение 1—2 потуг рождаются плечевой пояс и весь плод.

Во время потуги происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного перехо­дят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противо­положному позиции плода.

При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же, как при рождении головки. За­щита промежности в момент рождения плечиков заключается в следующем: после того как переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры, акушерка осторожно сдвигает ткани промежности с заднего плечика.

При задержке самостоятельного рождения плечевого пояса применяют следующий прием: головку захватывают обеими ру­ками таким образом, чтобы ладони располагались в области ушей, висков, щек, не сдавливая при этом шеи. Головку вна­чале осторожно оттягивают вниз (рис. 5.19), способствуя рож­дению переднего плечика. После этого левой рукой приподни­мают головку плода кпереди и сразу после рождения головки правой рукой низводят промежность с заднего плечика, пре­дупреждая тем самым ее травму (рис. 5.20).

Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеи­ми руками осторожно держат плод в области грудной клет­ки (указательные пальцы обеих рук при этом располагаются в подмышечных впадинах) и приподнимают туловище плода кпереди (рис. 5.21). В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на сте­рильную пеленку. Изголовье кровати, на которой находится роженица, опускают, т.е. ее переводят в горизонтальное поло­жение.

После рождения плода начинается завершающий период ро­дов — последовый. Несмотря на кратковременность, он требует тщательного наблюдения и врача, и акушерки из-за опасности возникновенйя кровотечения

.5.2.4. Первый туалет новорожденного

После рождения головки из верхних дыхательных путей ново­рожденного отсасывают слизь с помощью катетера, соединен­ного с электроотсосом или резиновым баллончиком. Неудален­ная слизь при попадании в трахею, бронхи и легкие может выз­вать асфиксию или в последующем привести к развитию пнев­монии.

Родившегося ребенка акушерка укладывает у ног матери на лоток, покрытый стерильной пеленкой. До пережатия пупови­ны она берет из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапы­вает в глаза, а девочкам — и на наружные половые органы по 2—3 капли 30 % раствора сульфацила-натрия (рис. 5.22). Таким образом проводится профилактика гонореи глаз (офтальмоблен- норея) и половых органов у девочек, так как инфицирование возможно при прохождении плода по родовым путям.

Первичная обработка пуповины. Производится после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит че­рез 2—3 мин после рождения плода. Пуповину не следует пере­секать до прекращения пульсации сосудов, так как за это вре­мя к плоду поступает около 50—100 мл крови. Перед пересече­нием пуповину протирают спиртом на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца, затем накладывают три зажима Кохера: один зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже первого и третий — как можно ближе к Бульварно­му кольцу. Участок пуповины между первыми двумя зажимами акушерка обрабатывает 96 % этиловым спиртом и пересекает стерильными ножницами (рис. 5.23). Срез детской культи пупо-

Рис. 5.22. Профилактика офтальмобленнореи.

Рис. 5.23. Первичная обработка пуповины. Рас­сечение пуповины между двумя зажимами.

вины смазывают 1 % раствором йодоната. Затем акушерка по­казывает ребенка матери, обращая ее внимание на пол и врож­денные аномалии развития, если они имеются.

Акушерка выводит роженице мочу катетером в лоток, а дру­гой лоток подкладывает под ягодицы женщины и опускает в него конец пуповины с зажимом, а новорожденного переносит в манипуляционную — туалетную для новорожденных. Ребенка укладывают на пеленальный столик, покрытый стерильной пе­ленкой, и приступают к окончательной (вторичной) обработке пуповины.

Акушерка повторно моет руки с мылом и обрабатывает их одним из кожных антисептиков. Плодовый отрезок пуповины

дополнительно обрабатывают спиртом, выжимают из него ос­тавшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину с помощью зажима накладывают скобу Роговина (рис. 5.24). Пуповинный остаток над скобой отсекают стериль­ными ножницами, поверхность среза пуповины смазывают 5 % раствором калия перманганата. Культю пуповины закрывают сте­рильной салфеткой. Остаток пуповины с наложенной на него скобой можно покрыть в 3 слоя лифузолем (пленкообразующим антисептическим препаратом в аэрозольном баллоне), и зажив­ление будет происходить открытым способом.

При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилиза- ции матери по системе АВО, объемной сочной пуповине, ког­да трудно наложить скобу, а также недоношенным, детям с малой массой тела, новорожденным в тяжелом состоянии, ког­да через сосуды пуповины понадобится проводить повторную инфузионную и трансфузионную терапию, на пуповину следу­ет накладывать не скобу Роговина, а шелковую лигатуру на рас­стоянии 3—4 см от пупочного кольца. В этом случае пуповину отсекают на 5 мм выше лигатуры. После обработки 5 % раство­ром калия перманганата пупочного остатка на него накладыва­ют стерильную марлевую повязку.

Закончив обработку пуповины, акушерка протирает кожные покровы новорожденного салфеткой, смоченной стерильным подсолнечным или вазелиновым маслом, удаляя при этом из­быток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. После завершения туалета новорожденного осматривают с целью ис­ключения врожденных аномалий развития или повреждений, возникающих иногда в родах (перелом ключицы, плечевой ко­сти, образование кефалогематомы и др.). Затем ребенку изме­ряют массу тела, рост (длину), окружность головки по прямо­му размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости или незрелости, недоношенности или переношенности. На руч­ки надевают «браслеты», на шею — «медальон», где указыва­ются фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его мас­са и рост, а также дата рождения. Ребенка пеленают, надевают на него стерильную теплую распашонку, заворачивают в сте­рильную пеленку и одеяло и оставляют на 2 ч на специальном столике. Спустя 2 ч после рождения ребенка акушерка прово­дит вторично профилактику гонобленнореи, после чего ребен­ка переводят в отделение новорожденных.

5.2.5. Ведение последового периода

В третьем, последовом, периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа.

Рис. 5.25. Высота стояния и форма матки в последовом периоде.

I — после рождения плода; II — после отделения плаценты; III — после рождения последа.

Последовый период ведут активно-выжидательно. Врач и аку- шерка наблюдают за общим состо­янием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, измеряют артериальное давление, пульс. Для определения величины кровопотери под ягодицы рожени­цы подкладывают специальный ло­ток, в который стекает кровь.

С целью стимуляции сокраще­ния матки в последовом периоде в момент прорезывания теменных бугров головки плода женщине внутривенно вводят 1 мл метилэр- гометрина, разведенного в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Опорожне­ние мочевого пузыря после рожде­ния ребенка и введение утеротони- ческих средств усиливают последо­вые схватки, ускоряют отделение плаценты и рождение плода. Если в родах проводилось внутривенное капельное введение окситоцина или простагландина, их введение продолжают еще в течение 25—30 мин последового периода.

Роженицам, относящимся к группе повышенного риска раз­вития кровотечений в последовом и раннем послеродовом пе­риодах (многорожавшие женщины, при многоводии или мно­гоплодной беременности, женщины с большим количеством абортов в анамнезе, а также имевшие кровотечение в последо­вом и раннем послеродовом периодах при предыдущих родах и др.), после перевода на родильную кровать начинают внутривен­ное капельное введение изотонического раствора натрия хлори­да. Капельницу используют в начале третьего периода родов для введения утеротонических средств и в случае необходимости для переливания гемо- и плазмозамещающих препаратов.

При ведении послеродового периода необходимо знать при­знаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера). Сразу после рождения плода матка имеет округлую форму (рис. 5.25), дно ее находится на уровне пупка. При пол­ном отделении плаценты матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, она уменьшается в поперечнике, уп­лощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.

2. 

   

   Рис. 5.26. Признак Кюстнера—Чукалова.

   

   Рис. 5.27. Выделение последа по Абуладзе.

   129

   5-2191

   плацента

   Рис. 5.28. Выжимание последа по Креде—Лазаревичу.

   Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда). После полного отделения плаценты от стенок матки послед а — плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище; б — отделилась, пуповина не втягивается во влагалище.

опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удли­нению наружного отрезка пуповины. При этом зажим, наложен­ный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10— 12 см.

3. Признак Кюстнера — Чукалова (рис. 5.26). При полном от­делении плаценты надавливание ребром ладони на надлобковую область роженицы не вызывает втягивания пуповины во влага­лище. При неотделившейся плаценте пуповина, напротив, втя­гивается во влагалище.

В ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют наружные ручные приемы для выделения последа:

1. Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря про­изводят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку (рис. 5.27) в продоль­ную складку. Роженице предлагают потужиться, после чего пол­ностью отделившийся послед обычно рождается без затрудне­ний.

2. Способ Креде — Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное положение, осторожно про­водят ее наружный массаж, чтобы усилить сокращение. Акушер встает слева от роженицы, лицом к ее ногам, правой рукой зах­ватывает матку через переднюю брюшную стенку таким обра­зом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь — на дне, а большой палец — на передней стенке мат­ки (рис. 5.28). Затем производят выжимание последа. При этом направление усилий правой руки — вниз и кпереди. Отделив­шийся послед легко рождается.

При нормальном течении последового периода его продол­жительность составляет в среднем 10—15 мин. Если признаков отделения плаценты нет, то продолжительность наблюдения в последовом периоде (в отсутствие кровотечения и при хорошем общем состоянии роженицы) не должна превышать 30—40 мин. По истечении этого времени резко возрастает опасность крово­течения. Если через 15—20 мин с момента рождения ребенка признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствуют, то целесообразно начать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина, разведенного в 400 мл изотонического раствора на­трия хлорида. Если же через 10—15 мин от начала его введения плацента не отделилась, то показана операция ручного отделе­ния плаценты и выделения последа.

5*

131

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и при начавшемся кровотечении недопустимо пытаться выделить пос­лед наружными приемами. Следует немедленно произвести опе­рацию ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рис. 5.29. Осмотр оболочек пос­леда.

Рис. 5.30. Проверка на наличие или отсутствие добавочной доль­ки плаценты.

■ Физиологическая кровопотеря в последовом периоде состав­ляет в среднем 150—200 мл (до 250 мл). Правильнее соот­носить объем кровопотери с массой тела роженицы и счи­тать физиологической кровопотерю, составляющую до 0,5 % от массы тела.

После отделения плаценты и выделения последа с целью рефлекторного сокращения матки и профилактики кровотече­ния всем родильницам кладут на низ живота пузырь со льдом на 25—30 мин.

При нормальном течении третьего периода послед рождает­ся полностью. Для того чтобы убедиться в этом, вначале осмат­ривают плодные оболочки. С этой целью послед приподнимают за пуповину (рис. 5.29), и изучают место разрыва оболочек и их целость, при этом обращают внимание на наличие или от­сутствие добавочной дольки плаценты (рис. 5.30). Затем осмат­ривают плаценту (сначала плодовую ее часть, потом материнс­кую). На плодовой поверхности отмечают место прикрепления пуповины (центральное, краевое, оболочечное). Для осмотра ма­теринской поверхности оболочки разрывают, ватным тампоном удаляют сгустки крови (рис. 5.31). Материнская поверхность пла­центы должна быть ровной, блестящей, темно-красного цвета с синюшным оттенком. В отсутствие дефекта дольки плаценты

Рис. 5.31. Осмотр мате­ринской поверхности пла­центы.

плотно прилегают друг к другу. Врач, а в его отсутствие акушерка после осмотра ставит свою подпись в гра­фе «Послед осмотрен». В историю родов заносятся также сведения о те­чении последового периода и объеме кровопотери.