4.4. Диагностика беременности. Методы обследования беременных и рожениц

Распознавание беременности проводится на основании данных опроса и объективного исследования. Иногда возникает необхо­димость в использовании дополнительных методов диагностики беременности.

Все признаки беременности разделяют на предположи­тельные (сомнительные), вероятные и достоверные.

В ранние сроки беременность диагностируется на основании предположительных и вероятных признаков.

К предположительным признакам относятся субъективные ощущения беременной: изменения обоняния, ап­петита, извращение вкуса, появление тошноты, а иногда и рвоты по утрам, слабость, недомогание, раздражительность, сонливость.

К вероятным признакам относятся объективные из­менения половых органов и молочных желез: задержка менструации, цианоз (синюшность) слизистой оболочки влага­лища и шейки матки, изменение величины, формы и консис­тенции матки, увеличение молочных желез, появление молози­ва из сосков.

Изменение состояния матки обнаруживается при влагалищ­ном исследовании беременной. В начале беременности матка размягчается и становится шарообразной. Увеличение матки определяется с 5—6-й недели беременности. Консистенция беременной матки мягкая, и размягчение особенно сильно выражено в области ее перешейка. Для беременности также характерна легкая изменяемость консистенции матки: под вли­янием механического раздражения (пальпации) она уплотняет­ся и сокращается в размере, а после прекращения исследова­ния она вновь приобретает мягковатую консистенцию. В ранние сроки беременности нередко определяется асимметрия матки за счет выпячивания места имплантации плодного яйца в области одного из углов матки. К концу III месяца беременности дно матки находится на уровне верхнего края симфиза.

В тех случаях, когда диагноз беременности в ранние сроки сомнителен, используются дополнительные методы диагности­ки (см. далее).

Достоверные, или несомненные, признаки переменности появляются в более поздние сроки и свидетель- ствуют о наличии плода в матке. К ним относятся: пальпация частей плода; шевеление плода, которое определяется врачом, обследующим беременную; выслушивание сердцебиения пло- да или объективная регистрация его сердечной деятель­ности, рентгенологическое или ультразвуковое изображение плода.

Опрос. Исследование беременной должно начинаться с подробного собирания анамнеза. Опрос производится по определенному плану. Вначале выясняют фамилию, имя, отче- ство, возраст, место работы и профессию, условия труда и быта, вредные привычки, жалобы, наследственность и пере­несенные ранее заболевания. Далее фиксируют внимание на характере менструальной, сексуальной, секреторной и репро­дуктивной функций женского организма. Выясняют начало менструаций и характер менструального цикла, дату последней менструации, начало половой жизни, возраст и здоровье мужа, характер выделений из половых путей, перенесенные гинеко- логические заболевания.

Особенно важной частью опроса является выяснение данных о репродуктивной функции (акушерский анамнез): количество и течение предыдущих беременностей, их исход (роды или аборты), осложнения и оперативные вмешательства при предыдущих родах, послеродовые заболевания, состояние новорожденного (масса тела, рост) и его дальнейшее развитие. Опрос завершается получением подробных данных о течении настоящей беременности.

После окончания опроса приступают к объективному иссле­дованию, которое проводится в строгой последовательности, начиная с общего и заканчивая специальным акушерским ис­следованием.

Общее исследование. Включает в себя измерение температуры тела, массы тела, роста, артериального давления. Далее проводится оценка телосложения, состояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, формы живота. При нормальном течении беременности и правильном положе­нии плода живот имеет овоидную форму, которая может ме­няться при многоводии, поперечном положении плода или уз­ком тазе.

После осмотра проводят исследование отдельных органов и систем по общепринятой методике.

Кроме того, всем беременным производят неоднократно ана­лизы крови, мочи, исследуют кровь на групповую и резус- принадлежность, на RW (реакция Вассермана — Серодиаг­ностика сифилиса), ВИЧ-инфекцию, а также подвергают иссле-

Рис. 4.7. Измерение поперечных размеров таза. 1 — distantia spinaru,; 2 — distantia cristrarum; 3 — distantia trochanterica.

дованию (берут мазки) выделения из цервикального канала, влагалища, уретры на наличие возбудителей различных заболе­ваний (методику см. в главе 12).

Специальное акушерское исследование. Это исследование бы­вает наружным и внутренним. Наружное акушерское исследование производится в положении беременной или роженицы лежа на кушетке. Оно включает исследование таза, измерение и пальпацию живота для определения величины пло­да, его расположения и состояния. Данные о плоде получаю! лишь во второй половине беременности.

Исследование таза у беременной проводится при первом по­сещении женской консультации путем осмотра, ощупывания и измерения. Особое значение следует придавать осмотру крестцового ромба. Верхним углом ромба является углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и нача­лом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка). Нижний угол ромба соответствует верхушке крестца, боковые углы — задневерхним остям подвздошных костей. При нормальных размерах и форме таза ромб приближается к квадрату, при неправильном тазе форма и размеры его меня­ются.

Таз измеряют специальным инструментом — тазомером. С его помощью обычно определяют 4 размера таза: три поперечных (рис. 4.7) и один прямой (рис. 4.8).

К поперечным размерам таза относятся distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных кос­тей (25—26 см), distantia cristrarum — расстояние между наибо­лее удаленными точками гребней подвздошных костей (28

—'9 см), distantia trochanterica — расстояние между большими нертелами бедренных костей (30—31 см).

Прямой размер таза — conjugata externa — наружная конъю­гата (см. рис. 4.8) представляет собой расстояние от середины верхнего края симфиза до надкрестцовой ямки, т.е. верхнего угла крестцового ромба (20—21 см).

Поперечные размеры таза определяют в положении женщи­ны на спине, при вытянутых и сдвинутых вместе ногах. Для измерения прямого размера таза женщина должна лечь на бок, спиной к обследующему, нижнюю ногу согнуть в колене и привести к животу, а верхнюю выпрямить.

Помимо перечисленных размеров таза, при необходимости проводят еще некоторые измерения как большого (боковая конъюгата и др.), так и малого (прямой и поперечный размеры плоскости выхода) таза.

По наружным размерам таза можно судить о размерах мало­го таза, которые непосредственному измерению недоступны. Размер истинной конъюгаты у женщин с нормальным тело­сложением определяется путем вычитания из длины наружной конъюгаты 9 см (толщина костей и мягких тканей). О толщине костей можно судить по окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева), которая измеряется сантиметровой лентой и составляет в среднем 14—15 см. Чем тоньше кости, т.е. чем меньше индекс, тем больше емкость таза. Если индекс больше, то кости таза массивнее и размеры его полости меньше.

Более точно истинную конъюгату можно определить по ди­агональной конъюгате. Для этого из размера диагональной конъ­югаты вычитают 1,5—2 см. Наиболее правильное представление о емкости малого таза дает рентгенологический метод исследо­вания (рентгенопельвиметрия).

После измерения таза определяют высоту стояния дна мат­ки и окружность живота. Эти данные имеют значение для вы­яснения срока беременности и предполагаемой массы плода.

Окружность живота измеряют сантиметровой лентой на уровне пупка в положении беременной лежа на спине. Для измерения высоты стояния дна матки над лоном конец сантиметровой ленты прижимают правой рукой к середине верхнего края симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки.

Определение расположения плода в матке. Производится путем выяснения его положения, членорасположения, предлежания, позиции и ее вида.

Положение плода — отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. У 99,5 % беременных плод расположен продольно

.

Рис. 4.9. Первый прием наруж- Рис. 4.10. Второй прием наруж­ного акушерского исследования. ного акушерского исследования.

Членорасположение плода — это отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, когда головка согнута и конечности приведены к туловищу.

Предлежание плода — отношение крупной части плода ко входу в малый таз. При продольном положении плода различают головное предлежание, когда ко входу в таз обращена головка, и тазовое предлежание, при котором ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Позиция плода — отношение его спинки к левой (первая по­зиция) или правой (вторая позиция) стороне матки.

Вид позиции — отношение спинки плода к передней (передний) или задней (задний вид) стенке матки.

При пальпации живота беременной применяют последова­тельно 4 приема наружного акушерского исследования.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится в дне матки (рис. 4.9). Для этого ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и осторожным надавливанием вниз определяют уровень дна матки и часть плода в ней.

Второй прием служит для определения позиции плода и ее вида (рис. 4.10). Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода производят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном поло­жении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной — мелкие части его — ручки и ножки.

Гис. 4.11. Третий прием наруж­ного акушерского исследования.

Рис. 4.12. Четвертый прием на­ружного акушерского исследова­ния.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода и отношения ее ко входу в малый ш (рис. 4.11). Для этого раскрытой ладонью правой руки, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной округлой части. Отчетли­во ощущается ее «баллотирование», если она подвижна над входом в малый таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части (рис. 4.12). Исследующий становит­ся лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфи- зом, устанавливает отношение предлежащей части ко входу в малый таз: над входом, во входе в малый таз или в полости малого таза.

Информацию о состоянии плода при наружном акушерском исследовании получают путем аускультации (выслушивания) его сердечных тонов акушерским стетоскопом (рис. 4.13). Сердцебиение плода прослушивается в той стороне живота, куда обращена его спинка, ближе к головке. Частота сердечных гонов в среднем 120—140 в минуту. В настоящее время исполь­зуются объективные методы регистрации сердцебиения плода и его изменений в ответ на шевеление или схватки (см. главу 7).

После проведения наружного акушерского исследования вы­полняют внутреннее (влагалищное) акушерское ис­следование. Оно проводится в положении женщины на ги­некологическом кресле с соблюдением правил асептики и ан-

тисептики. Его начинают с осмотра наружных половых органов и шейки матки. Н ранние сроки беременности путем влагалищного иссле­дования определяют величи­ну, форму и консистенцию матки. В поздние сроки беременности и в родах с помощью внутреннего аку­шерского исследования (см. главу 5) уточняют и под­тверждают данные, получен­ные при наружном акушерс­ком исследовании: с его по­мощью устанавливают состо­яние костей таза и мягких родовых путей, степеньРис. 4.13. Выслушивание сердцеби- раскрытия маточного зева и ения плода. наличие плодного пузыря,

характер предлежащей части плода, высоту ее стояния.

При исследовании беременной или роженицы иногда возни кает необходимость в применении дополнительных ме тодов исследования. Так, с целью диагностики ран них сроков беременности используется определение в сыворот­ке крови или в моче хориалъного гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Экскреция хориального гонадотропина нарастает с наступлением беременности и достигает максималь ной величины к 8—9-й неделе. Существует много способоп обнаружения ХГ, из которых наиболее точным является радиоиммунологический. С помощью этого метода можно определить беременность уже через 5—7 дней после зачатия Иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ позволяют диагностировать беременность через 1—2 нед после зачатия. Ис пользуется также серологический метод диагностики берс менности, основанный на реакции между ХГ, содержащимся н моче женщины, и специально приготовленной антисывороткой В настоящее время имеются различные тест-системы для быстрого определения ранних сроков беременности, которые могут использовать сами женщины.

Информативным методом диагностики беременности с самых ранних сроков является ультразвуковое исследование. Оценка со стояния плода и плаценты во время беременности и родом проводится с использованием современных методов диагности ки, изложенных в главе 7

.

1.5. Определение срока беременности, начала дородового <>гнуска и даты родов

1ля определения срока беременности и предстоящих родов ис- пользуют сведения из анамнеза о времени последней менст­руации и первого шевеления плода.

Срок родов по менструации вычисляют следующим образом:

• и даты первого дня последней менструации отсчитывают три | ииендарных месяца назад и прибавляют 7 дней.

Первое шевеление плода наблюдается у первородящих с 'О нед беременности, у повторнородящих на 2 нед раньше, т.е.

• 18 нед. Поэтому при вычислении срока предстоящих родов к пгге первого шевеления плода у первородящих прибавляют ' акушерских месяцев (20 нед) и у повторнородящих — 5,5 мес (22 нед).

Наибольшее значение для правильного установления срока беременности и даты родов имеют данные объективного акушерского обследования беременной.

В первые 3 мес срок беременности устанавливают по вели­чине матки, определяемой при влагалищном исследовании. Эти данные являются наиболее точными, поэтому особенно важное шачение придается ранней (в первые 3 мес беременности) явке женщины в женскую консультацию. Начиная с IV месяца мат­ка выходит за пределы малого таза, и о сроке беременности еудят по высоте стояния ее дна над лонным сочленением, окружности живота и размерам плода. В конце IV акушерского месяца (16 нед) дно матки находится на середине расстояния между лоном и пупком, т.е. на 6—7 см над лоном.

К концу V месяца (20 нед) дно матки поднимается выше лона на 12—13 см, находясь несколько ниже пупка.

В конце VI акушерского месяца (24 нед) дно матки нахо­дится на уровне пупка (20—24 см над лоном).

В конце VII месяца (28 нед) дно матки стоит на 2—3 пальца выше пупка (24—28 см над лоном).

В конце VIII месяца (32 нед) дно матки определяется посередине между пупком и мечевидным отростком (28—30 см над лоном).

К концу IX месяца (36 нед) дно матки постепенно подни­мается до наивысшего уровня стояния — мечевидного отростка и реберных дуг (32—34 см).

К концу X месяца (40 нед) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (28—32 см). Головка плода у первородящих прижимается ко входу в малый таз.

До IX акушерского месяца постепенно сглаживается пупок но мере роста матки, на X месяце пупок выпячивается.

Для суждения о сроке беременности во второй ее половине, помимо высоты стояния дна матки над лоном, обычно измеряют окружность живота сантиметровой лентой на уровне пупка. На VIII месяце окружность живота равняется 80—85 см, а в конце беременности, т.е. к X месяцу, — 95—100 см.

На высоту стояния дна матки и окружность живота оказы­вает влияние множество факторов. Помимо срока беременности, имеют значение рост женщины, количество околоплодных вод, величина и положение плода, многоплодие и др. Поэтому определение срока беременности и даты родов должно производиться по совокупности всех данных — анамнеза и объективного исследования. Дополнительную информацию для уточнения поздних сроков беременности дает измерение массы, длины плода и его головки.

Измерение длины плода производят тазомером. Одну пуговку его помещают на нижний полюс головки, другую - на дно матки, где чаще всего находятся ягодицы плода. Полу­ченную величину умножают на 2, и из полученного числа вы читают 3—5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Ус­тановив таким путем длину плода, делят это число на 5 и по­лучают срок беременности.

Измерение головки плода производится также тазомером, пуговки которого располагают на наиболее удален­ных участках головки, соответствующих области затылка и лба. При доношенной беременности лобно-затылочный размер го­ловки равен 12 см.

Предполагаемую массу плода можно определить различными методами. Наиболее простой является формула Жорданиа: масса плода в граммах равна произведению окружности живота в сантиметрах на высоту стояния дна мат­ки в сантиметрах.

Более точно размеры плода и срок беременности можно ус­тановить при ультразвуковом исследовании.

Определение срока родов по дате ухода в дородовый отпуск состоит в том, что к этой дате (30 нед беременности) при­бавляют 10 нед.

С целью наиболее быстрого подсчета как срока беремен­ности, так и даты родов используются специальные акушерские календари.

В том случае, если все полученные данные о сроке родов не являются противоречивыми, дата родов определяется достаточ но точно. Однако вероятность ошибки всегда имеется, посколь­ку дата своевременных родов является индивидуальной для каж­дой женщины (от 38 до 42 нед).

В соответствии с законодательством в нашей стране всем работающим женщинам независимо от стажа работы пре-

I,оставляется отпуск по беременности и родам про­должительностью 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При патологических родах или рождении двух и более детей отпуск после родов увеличивается. Определение срока дородового отпуска, т.е. установления 30-недельной беременности, производится на основании учета всех данных анамнеза и объективного исследования.

Объективными показателями этого срока беременности яв­ляются следующие данные: высота стояния дна матки над ло­ном — 29—31 см (при росте до 160 см, массе тела до 58 кг — 27—30 см, при выраженном развитии подкожного жирового слоя — 30—32 см); окружность живота, измеренная на уровне пупка, колеблется от 95 до 103 см. Лобно-затылочный размер головки плода, измеренный тазомером, равен 10—11 см.

При расхождении полученных анамнестических и объектив- пых данных следует провести ультразвуковое исследование и уточнить диагноз срока беременности по совокупности несколь­ких параметров. В сомнительных случаях тридцатинедельный срок беременности устанавливается комиссией из трех акушеров-ги- пекологов.