УДК 618.1+618.2](075.8) ББК 57.1 С 50

Смирнова Л.М., Саидова Р.А., Брагинская С.Г.

С 50 Акушерство и гинекология: Учебник. — М.: Медицина, 1999. — 368 с.: ил. — (Учеб. лит. Для учащихся мед. училищ)

ISВN 5-225-02751-2

В учебнике отражены современные формы организации акушерско-гинекологической помощи, новейшие методы ис­следования в акушерстве и гинекологии. Освещены вопросы кли­ники, диагностики и неотложной помощи при акушерской па­тологии и гинекологических заболеваниях, перинатологии и пла­нирования семьи. Большое внимание уделено вопросам ухода за беременными, роженицами, родильницами, гинекологически­ми больными.

Для учащихся медицинских училищ.

ББК 57.1

ISBN 5-225-02751-2 © Издательство «Медицина»,

Москва, 1999

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

ОТ АВТОРОВ

Реформы здравоохранения, проводимые в настоящее время в Российской Федерации, введение страховой медицины и еди­ных стандартов качества медицинской помощи, разработка

современной концепции сестринского дела предполагают суще- ствснное улучшение теоретической и практической подготовки выпускников средних медицинских учебных заведений. Выпол­нение задачи совершенствования и повышения эффективности ссстринского образования, в том числе в области акушерства и гинекологии, требует обновления фонда учебной и учебно-методической литературы.

Учебник написан в соответствии с установленным государственным стандартом среднего профессионального образования и программой преподавания акушерства и гинеко­логии. В нем нашли отражение новые законодательные акты по охране здоровья женщины, матери и новорожденного, сов­ременные формы организации акушерско-гинекологической помощи с учетом санитарно-гигиенического и противоэпиде­мического режимов, новейшие методы исследования в аку­шерстве и гинекологии. Важное место уделено клинике, диаг­ностике и неотложной помощи при акушерской патологии и гинекологических заболеваниях. Изложены вопросы пери- патологии, акушерской анестезиологии, планирования семьи,

этики и деонтологии. В учебнике освещены наиболее важные для будущей медицинской сестры вопросы ухода за беременными, роженицами, родильницами, новорожденными и гинекологи­ческими больными.

Все замечания и пожелания по поводу содержания учебника будут приняты авторами с благодарностью.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон

ВБИ — внутрибольничная инфекция

ДМ К — дисфункциональные маточные кровотечения

ГТ — гонадотропин

ЗВРП — задержка внутриутробного развития плода

Е, — эстрадиол

КПИ — кариопикнотический индекс

КТГ — кардиотокография

Л Г — лютеинизирующий гормон

ОЖГБ — острый жировой гепатоз беременных

П — прогестерон

Т — тестостерон

ТФД — тесты функциональной диагностики

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФКГ — фонокардиограмма

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хориальный гонадотропин

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭОП — экстракорпоральное оплодотворение

ЮМК — ювенильные маточные кровотечения

HELLP-синдром (от англ. Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelets) — сочетание гиперферментемии с тромбоцитопенией, гемолизо

мВВЕДЕНИЕ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

• Акушерство и гинекология:

место среди других клинических дисциплин; история становления и развития; современное состояние в России.

• Медицинская этика и медицинская деонтология: значение в работе медицинской сестры акушерско-гине- кологического учреждения.

Акушерство и гинекология — две отрасли единой науки, неразрывно связанные между собой, так как касаются научных и практических основ здоровья женщины, матери и будущего ребенка. Наряду с терапией и хирургией они относятся к спе­циальностям, составляющим основу клинической медицины.

Акушерство (от франц. ассогсhег — помогать в родах, принимать роды) — область клинической медицины, изучающая физиологию и патологию процессов, связанных с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и ле­чения осложнений беременности и родов. Неотъемлемой частью акушерства является учение о плоде и новорожденном ребенке.

Гинекология (от лат. gyne — женщина, logos — наука) — об­ласть клинической медицины, изучающая физиологию и болез­ни женской половой системы и разрабатывающая методы профилактики, диагностики и лечения.

Среди других клинических дисциплин акушерство и гинеко­логия выделяются рядом существенных особенностей. Акушеры- гинекологи в отличие от врачей других специальностей оказы­вают медицинскую помощь не только во время заболеваний, но и при физиологических процессах, т.е. при беременности и родах. Акушерская помощь имеет наиболее массовый характер среди всех видов медицинской помощи.

Акушер-гинеколог, наблюдая за женщиной в течение геста- ционного процесса, одновременно несет ответственность за судьбу двух организмов — матери и плода. Частые экстренные операции и риск массивных кровопотерь составляют одну из основных особенностей специальности, требующих постоянной готовности к оказанию неотложной помощи. В связи с этим специальность акушера-гинеколога является специальностью хирургического профиля.

Акушерство — наиболее древняя область медицины. По­требность в оказании пособий при родах возникла одновременно с развитием человеческого общества. Развитию акушерства и гинекологии способствовали выдающиеся врачи древности: Гиппократ, Аристотель, Герофил, Соран Эфесский, Цельс, Гален и др.

Состояние родовспоможения в России всегда волновало передовых людей своего времени. Так, великий русский ученый М.В.Ломоносов первым поставил вопрос о борьбе с детской смертностью и о повышении рождаемости в России. В дальней­шем гуманные идеи М.В.Ломоносова получили развитие в трудах многих ученых России. По проекту М.В.Ломоносова в 1755 г. в Москве был основан первый русский университет. Открытие медицинского факультета при университете в 1758 г. явилось значительным событием в развитии акушерства и ги­некологии.

Организация акушерского образования в России связана с именем выдающегося реформатора здравоохранения П.З.Кондо- иди (1710—1760). Военный врач, основатель первой медицинс­кой библиотеки, он первый организовал преподавание акушерства в России, предложил и претворил в жизнь ряд важ­ных мероприятий по организации акушерской помощи населе­нию. В Петербурге и Москве были учреждены школы «бабичье- го дела».

В России акушерство в качестве научной дисциплины нача­ло существовать в середине XVIII столетия. Основоположником отечественного акушерства по праву считается Н.М.Мак- симович-Амбодик (1744—1812) — автор первого русского фун­даментального руководства по акушерству — «Искусство пови- вания, или наука о бабичьем деле», — составленного на русском языке, широко образованный общественный деятель, много сделавший для подготовки отечественных кадров специ­алистов.

Гинекология как наука о заболеваниях женского организма начала развиваться во второй половине XIX века, чему способ­ствовало создание научных школ и открытие гинекологических клиник в ряде высших медицинских школ нашей страны и за рубежом. В России во главе этих школ-клиник стояли выдаю­щиеся ученые А.А.Китер, А.Я.Крассовский, И.П.Лазаревич, Н.Н.Феноменов и др. Основоположником научной гинекологии

Н.М.Максимович-Амбодик

В.Ф.Снегирев

и России считается В.Ф.Снегирев (1847—1916) — ученый- патриот, основатель первой московской гинекологической кли­ники, сети новых для России лечебных и лечебно- профилактических учреждений, Московского акушерско-гинекологического общества. Его фундаментальный труд «Маточные кровотечения» явился первым отечественным клиническим руководством по гинекологии для врачей и студентов.

Как и в других странах, в ранние периоды истории России не было еще никакой государственной системы охраны здоровья женщины и ребенка. Лишь избранные женщины могли рас­считывать на вполне квалифицированную по тем временам ме­дицинскую помощь. Основная масса женского населения полу­чала помощь у повивальных бабок, не имевших специального образования.

В годы советской власти в России впервые был проведен ряд государственных и общественных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщин. Инициаторами организационных мероприятий в стране по охране интересов матери и ребенка были Н.А.Семашко, В.П.Лебедева, В.М.Бонч-Бруевич, Г.Н.Сперанский, А.Н.Рах­манов и др.

Во время Великой Отечественной войны были разрушены многие учреждения здравоохранения, в том числе и учреждения по охране материнства и детства.

В послевоенные годы сеть родильных домов, гинекологичес­ких отделений больниц, женских консультаций была не только полностью восстановлена уже к 1950 г., но и расширена. Уве- личилось количество фельдшерско-акушерских пунктов, колхоз­ных родильных домов, что позволило приблизить акушерско-ги- некологическую помощь к сельской местности. Техническая революция привела к развитию промышленности, автоматиза­ции и механизации производственных процессов и широкому использованию женского труда почти во всех отраслях народного хозяйства. В связи с этим на предприятиях были организованы специальные кабинеты и консультации по меди­цинскому обслуживанию женщин-работниц.

Наиболее важными явились следующие законы, и ныне дей­ствующие в России: о запрещении женского труда на тяжелых и вредных для здоровья работах; об отпуске по беременности и родам за счет государства с сохранением полного среднего заработка; о предоставлении женщине права на дополнительный частично оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком; о запрещении отказа в приеме на работу или увольнении, а так­же снижения заработной платы в связи с беременностью или кормлением ребенка; о запрещении привлечения к ночным и сверхурочным работам беременных; о переводе беременных не­зависимо от срока беременности по указанию врача на более легкую работу; о предоставлении кормящим матерям дополни­тельного перерыва в работе для кормлении ребенка и др.

С 1989 г. продолжительность частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком увеличилась до достижения им возраста 1,5 лет, а продолжительность дополнительного отпуска без сохранения заработной платы — до достижения ребенком возраста 3 лет. Указанный отпуск засчитывается в общий и непрерывный трудовой стаж, а также в стаж работы по специ­альности. Увеличился оплачиваемый отпуск по уходу за боль­ным ребенком. Введено единовременное пособие при рождении ребенка.

Современная Россия развивается в новых исторических ус­ловиях, характеризующихся переходом к новому социальному укладу. Служба охраны здоровья женщин, как и вся система здравоохранения, переживает период реформ, отражающих об­щие тенденции в стране. Важнейшим направлением этих реформ является переход на систему медицинского страхования. В рамках программ обязательного медицинского страхования определены виды и объемы предоставляемых услуг женскому населению в сети амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинс­кой помощи.

В Российской Федерации принят ряд законодательных актов, направленных на защиту прав беременных, матерей и их детей. Так, с 1992 г. на всей территории страны установлена продолжительность отпуска по беременности и родам 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после

родов) при нормальных родах; 156 дней (70 календарных дней после родов и 86 календарных дней после родов) при ослож­ненных родах; 180 дней (70 календарных дней до родов и 110 календарных дней после родов) при рождении 2 детей и более. Отпуск по беремен­ности и родам оплачивается в размере 100 % заработка независимо от продолжительности трудового стажа и членства в профсоюзе. Введено разовое единовременное пособие всем женщинам, вставшим на учет в женской консультации М.С.Малиновский

в ранние сроки беремен­ности (до 12 нед).

С 1994 г. принята и финансируется федеральная программа «Безопасное материнство». В соответствии с этой программой проводится разработка дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства и детства, улучшение системы подготовки медицинских кадров, совершенствование организации и качества акушерско-гинекологической помощи, проведение научных исследований в этой области.

Правительством Российской Федерации в 1996 г. утвержден Национальный план действий по улучшению положения жен­щин и повышению их роли в обществе.

Выдающийся вклад в развитие акушерско-гинекологической науки внесли отечественные ученые М.С.Малиновский, К К.Скробанский, В.В.Строганов, В.С.Груздев, Д.О.Отт, I П.Улезко-Строганова, Л.И.Бубличенко, И.Ф.Жорданиа, Л.С Персианинов, К.Н.Жмакин, В.И.Бодяжина и др.

Большое значение для научных разработок и внедрения их в акушерско-гинекологическую практику имело создание в Моск­ве в 1979 г. Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка, который в настоящее время переименован в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Акушерство и гинекология в последние годы претерпели су­щественные изменения. Коренному пересмотру подверглись стратегические и тактические принципы ведения беременности и родов. Приоритетным направлением стала перинатология. Прочно вошли в практику методы пренатальной диагностики, в том числе ультразвуковое и кардиомониторное исследование.

Разработан и внедрен метод экстракорпорального оплодо­творения. Значительную эволюцию проделало оперативное акушерство, подверглись существенной коррекции акушерская анестезиология и реаниматология. Получили распространение лазерное лечение и оперативная эндоскопия при различных формах гинекологической патологии. Важная роль отводится вопросам контрацепции и планирования семьи, реабилитации здоровья женщин в перименопаузе и проведению заместитель­ной гормональной терапии.

В акушерско-гинекологических учреждениях огромное значе­ние придается работе медицинской сестры. В женской консуль­тации, в гинекологическом кабинете медико-санитарной части промышленного производства, в отделениях стационара (послеродовое, палаты новорожденных, операционный блок, гинекологическое отделение) проводит лечебно-профилак­тическую работу под руководством врача, как правило, меди­цинская сестра. Она выполняет назначения врача, осуществляет уход за женщинами и новорожденными, организует и контролирует работу младшего медицинского персонала.

Медицинская сестра обязана оказать неотложную акушерско- гинекологическую помощь женщинам, а в некоторых случаях — и новорожденным до прибытия врача. Медицинской сестре так­же приходится работать в отделении патологии беременных, а иногда и в родильном блоке, заменяя акушерку.

Медицинские сестры проводят широкую санитарно- просветительную работу, выполняют патронаж беременных, родильниц и детей раннего возраста, осуществляют меры профилактики осложнений беременности, родов и гинекологи­ческих заболеваний, контролируют выполнение законодательства по охране прав женщин и детей.

Таким образом, в акушерско-гинекологических учреждениях наряду с акушеркой большая работа возложена и на медицин­скую сестру. Эти обязанности ставят перед ней ответственную задачу — быть высококвалифицированным специалистом. Поэто­му изучение основ акушерства и гинекологии является необхо­димым в подготовке будущей медицинской сестры.

Добросовестность в выполнении назначений врача, глубокие знания и профессиональное мастерство являются основными показателями качества работы медицинской сестры. Однако не одни эти качества делают сестру настоящим медицинским работником. Первостепенное значение имеют также моральный облик и нормы поведения медицинс­кой сестры, работающей в любом медицинском учреждении, в том числе акушерско-гинекологического профиля. В связи с этим подготовка медицинских сестер невозможна без изучения вопросов этики и деонтологии.Этика (от греч. ethos — обычай, характер) медицинских работников — это система норм нравственного поведения, охватывающих не только вопросы взаимоотношения с больными, их родственниками, с коллегами, но и нормы поведения в быту, высокие моральные качества.

Медицинская деонтология (от лат. deon — должное, logos — учение) — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих про­фессиональных обязанностей. Следовательно, медицинская де­онтология является частью этики.

Деонтология имеет существенное значение в работе меди­цинской сестры акушерско-гинекологического учреждения. При общении с больными медицинская сестра всегда должна быть выдержанной, приветливой, наблюдательной, уметь находить выход в трудных ситуациях. Медицинские работники среднего и младшего звена не должны обсуждать диагноз, лечение, ис­ход заболевания, давать объяснения, касающиеся характера операций и их результатов. Информировать пациентов и их родственников по всем этим вопросам может только врач.

Неотъемлемыми чертами внешнего облика медицинской сестры должны быть скромность и чистота одежды, рук и ногтей.

Ввиду того что наибольшее время больные находятся под непосредственным наблюдением медицинской сестры, она должна информировать врача о самочувствии и состоянии больных. Нее лечебные мероприятия назначает только врач, и самоволь­ная рекомендация лекарственных средств медицинской сестрой категорически запрещена.

Медицинская сестра перед обходом должна сообщить врачу

о результатах наблюдения за больными, о выполнении назна­чений, настроении больных. Во время обхода не разрешается выполнение каких-либо назначений, чтобы не отвлекать внима­ние врача и больных.

Акушерке или медицинской сестре, работающей в акушерско-гинекологическом учреждении, нередко приходится сталкиваться с вопросами, требующими особого такта. Это ка­сается выяснения некоторых интимных сторон жизни больных. Кроме того, медицинская сестра должна учитывать особеннос-

ти психического статуса больных, находящихся в стационаре, возможности усугубления у них некоторых патологических со­стояний (например, гестоза, угрозы преждевременного прерывания беременности). В связи с этим следует особенно тщательно соблюдать правила охранительного режима: исклю­чать громкие разговоры, шум при раздаче пищи, уборке поме­щения и др.Беременных, особенно с акушерской или экстрагенитальной патологией, необходимо оградить от всяких неприятных извес- тий. Отрицательные эмоции способны спровоцировать резкое обострение гестоза, гипертонической болезни, сердечной недо­статочности и др.

Весь медицинский персонал должен помнить об ответствен­ности, которая возлагается на него не только за мать, но и за ребенка. При работе с беременными существенной задачей ме­дицинской сестры является внушение им уверенности в благоприятном исходе родов, поскольку роды — физиологичес­кий процесс. В работе медицинской сестры не должны иметь ме­сто невнимательность к беременным и роженицам, посторонние разговоры, неуместные вопросы, касающиеся личных сторон жизни, оскорбление чувства стыдливости и все, что в той или иной степени может ранить психику женщины. Необходимо по­мнить о соблюдении врачебной тайны.

Профессиональное мастерство, чуткое отношение к женщи­не, чувство сострадания и милосердия, вежливые взаимоотно­шения с врачом и младшими медицинскими сестрами, опрятный внешний вид и высокие моральные качества — тако­вы общие черты хорошего помощника врача — квалифи­цированной медицинской сестры, работающей в одном из акушерско-гинекологических учреждений

.I' л а в а 1

ОРГАНИЗАЦИЯ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

А Поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь.

• Женская консультация: территориально-участковый принцип работы; основные задачи;

структура и оснащение; работа медицинской сестры.

А Стационарная акушерская помощь.

• Родильный стационар: основные задачи; структура и оснащение; организация работы.

А Стационарная гинекологическая помощь.

• Гинекологическое отделение, гинекологическая больница: основные задачи;

структура и оснащение; работа медицинской сестры.

А Акушерско-гинекологическая помощь женщинам, работающим на промышленных предприятиях.

• Женская консультация медико-санитарной части: цеховой принцип работы;

работа медицинской сестры.

А Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности.

• Фельдшерско-акушерский пункт.

• Участковая больница.

• Районная больница.

• Четырехэтапная система оказания акушерско-гинеко- логической помощи.

А Специализированная гинекологическая помощь.

Типовыми учреждениями по оказанию акушерско-гинеколо- гической помощи являются родильный дом, акушерско-гинеко- логическое отделение больницы (в том числе в составе многопрофильной больницы), женская консультация в составе поликлиники или родильного дома, фельдшерско-акушерский пункт. Кроме того, с 1988 г. в номенклатуру включены учреждения здравоохранения нового типа — перинатальные центры. Задача этих центров — обеспечить современный уровень медицинской помощи в период беременности, родов и в пос­леродовом периоде женщинам с акушерской и соматической патологией.

Перинатальные центры состоят из трех взаимосвязанных бло­ков с единым административным подчинением (консультативно- диагностического, акушерского, педиатрического) и оказывают помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

В последнее время создаются объединенные акушерско- терапевтическо-педиатрические комплексы для всесторонней медицинской помощи женщинам.

1.1. Организация поликлинической акушерско-гинекологической помощи

Ведущим звеном в системе медицинских учреждений, оказыва­ющих поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь, является женская консультация. Большинство женских консультаций входит в состав родильного дома, перинатального центра, поликлиники (иногда в составе единого акушерско- терапевтическо-педиатрического комплекса) или медико- санитарной части. Лишь немногие консультации являются само­стоятельными учреждениями.

Работа женской консультации строится по территориально- участковому принципу, согласно которому за каждым врачом закрепляется определенный район с численностью 3300 чело­век женского населения старше 15 лет или 6000 взрослого на­селения. При этом не исключается свободный выбор врача па­циентами. На участке работают акушер-гинеколог и акушерка (медицинская сестра). Для обслуживания женщин — работниц промышленных предприятий одна ставка врача цехового акушерско-гинекологического участка предусматривается на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин. В сельской местности одна ставка акушера-гинеколога рас­считывается на 10 000 взрослого населения.

Основные задачи женской консультации заключаются в ока­зании квалифицированной акушерско-гинекологической помо­щи населению прикрепленной территории (беременным, родильницам, гинекологическим больным), проведении профилактических осмотров, работы по планированию семьи, обеспечению женщин социально-правовой защитой и организации санитарно-просветительной работы. В обязанности женской консультации входят также внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, соблюдение преемственности и систематической связи с родильным домом, станцией скорой медицинской помощи, поликлиникой для взрослых и детской поликлиникой, а также другими лечебно- профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.). Врач участка оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным, которые по состоя­нию здоровья не могут явиться в консультацию.

В соответствии с основными задачами в число помещений женской консультации входят вестибюль-гардеробная, регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, и терапевта, стоматолога и врачей-консультантов, процедурная для влагалищных манипуляций, процедурная для внутри- кишечных и внутривенных вливаний, операционная для амбулаторных операций, кабинеты функциональной, в том числе пренатальной диагностики, физиотерапевтический кабинет, помещение для обработки и стерилизации инструментов, каби­нет для физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам, кабинеты заведующего женской консультацией, гаршей медицинской сестры, юриста.

Женская консультация при наличии условий имеет право на организацию стационара дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в установленном порядке. Штаты медицинского персонала дневного стационара утверждают ин­дивидуально в зависимости от объема работы и профиля госпитализируемых больных.

Для улучшения лечебно-профилактической работы женских консультаций среди них выделяются отдельные наиболее крупные и хорошо оснащенные учреждения. Они являются кон­сультативными центрами поликлинической акушерско-гинекологической помощи в данном районе (городе). Такие консульта­ции носят название базовых. В них сосредоточиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи.

В крупных городах имеется сеть специализированных консуль- таций «Брак и семья», а также центры планирования семьи и репродукции, где проводится обследование и лечение супругов по поводу бесплодия, невынашивания беременности, сексоло­гических расстройств и других заболеваний, препятствующих нормальному развитию семьи. Медико-генетическое консуль­тирование обеспечивается в соответствующих специали­зированных консультациях. Для оказания высококвали- фицированной помощи беременным с экстрагенитальной па­тологией на базе специализированных акушерских стационаров создаются консультативно-диагностические центры для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и др.

Территориальные женские консультации оказывают лечебно- профилактическую помощь не только женщинам, проживающим в районе деятельности консультации, но и работницам некоторых небольших предприятий, расположенных в этом же районе. На промышленных предприятиях с большим числом работающих женщин организуются гинекологические кабинеты (женские консультации) в составе медико-санитарных частей.

Показатели работы женских консультаций по орга­низации медицинской помощи беременным за­висят от своевременного (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение, всестороннего обследования и систематично­сти наблюдения, что позволяет наиболее эффективно предупреждать осложнения беременности.

Одним из достижений охраны материнства и детства в на­шей стране является диспансерное наблюдение всех женщин во время беременности и после родов. Это означает, что участковый акушер-гинеколог берет на учет всех беременных своего района и обеспечивает наблюдение за ними путем на­значения точных сроков явки. Все сведения о беременных зано­сятся в специальную карту — индивидуальную карту беременной и родильницы (уч. ф. № 111/у). В кабинете участкового врача эти карты составляют сигнальную картотеку, основное назначение которой сигнализировать о непосещении беременной женской консультации в назначенное время. Поэтому карты рекомендуется располагать по дням назначенного очередного посещения. Ящик (или полка) для хранения индивидуальных карт разделяют на 31 ячейку, в которых проставляют цифры от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. После посе­щения карты беременной переносят в ячейку, соответствующую дню очередной явки. В картотеке должны быть еще три отдель­ные ячейки для карт: родивших, подлежащих патронажу и госпитализированных женщин. В ячейку с отметкой «патронаж» переносят карты беременных, не явившихся на прием.

При диспансерном наблюдений выделяют две группы жен­щин в зависимости от течения беременности и общего состоя­ния здоровья. Первую группу составляют здоровые женщины с физиологическим течением беременности. Среди них в консуль­тации проводится в основном профилактическая работа. Во вторую группу объединяют женщин с акушерской или экстрагенитальной патологией, у которых для оценки степени риска родов (высокая, средняя, низкая) используется балльная система. В этой группе повышенного риска для матери и плода необходимо проведение дополнительных исследований и лече­ния в консультации, поликлинике, а нередко в специали- зированных родовспомогательных учреждениях.

Индивидуальные карты беременных группы повышенного риска хранят в сигнальной картотеке в общем порядке, но они имеют специальную маркировку, т.е. обозначаются особыми цветными значками (флажками), которые прикрепляются к передней странице карты.

На каждую беременную в женской консультации, помимо индивидуальной карты, заводят обменную карту (уч. ф. № 113/у), которую необходимо выдавать женщине при сроке беременности 30 нед. Обменная карта состоит из трех отрывных талонов и предназначена для взаимной информации женской консульта­ции и акушерского стационара о характере течения бере­менности и родов. В первом талоне — «сведения женской кон­сультации о беременной» — отражаются данные анамнеза, ис­следования и динамического наблюдения за течением бере­менности. Этот талон хранится в истории родов. Второй талон — сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» — заполняют в акушерском стационаре перед выпиской женщины и выдают ей для передачи в женскую кон­сультацию. Третий талон — «сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» — заполня­ют в акушерском стационаре перед выпиской новорожденного и выдают матери для передачи в детскую поликлинику.

Работающим женщинам при сроке беременности 30 нед жен­ская консультация выдает листок по временной не­трудоспособности, на основании которого оформляется дородовой отпуск.

Для определения срока беременности при оформлении от­пуска по беременности и родам врач руководствуется Инструкцией по критериям определения беременности сроком 30 нед»

.Одной из важных задач женской консультации является физиопрофилактическая подготовка беременных к родам. Эта подготовка представляет собой систему мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, снятие у беременной страха перед родами, привлечение к активному уча­стию в родовом акте. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам разработана в нашей стране. Основы ее за­ложены К.И.Платоновым и И.З.Вельвовским. При помощи это­го абсолютно безвредного метода уменьшаются или ликвидируются родовые боли, обеспечивается благоприятное течение беременности и родов. Методика организации и проведения занятий представлена в методических рекомендациях «Физическая и психическая подготовка беременных к родам» (1990). Физиопсихопрофилактическая подготовка проводится с самого начала беременности, особенно интенсивно в период дородового отпуска. Она состоит из комплекса лечебной физкультуры, ультрафиолетового облучения и специальных за­нятий. На них врач или подготовленная медицинская сестра в доступной форме рассказывает об анатомо-физиологических особенностях женского организма, течении родового акта, обу­чают беременных физическим приемам обезболивания во время схваток. К этим приемам относятся следующие:

1. углубленное и ритмичное дыхание. Вдох следует производить носом длительно, выдох — ртом коротко, с час­тотой 16—18 раз в минуту;

2. поглаживание кожи нижней половины живота в виде лег­ких касательных движений кончиками пальцев обеих кистей. Движения рук рекомендуется направлять от средней линии живота над лоном кнаружи и вверх, сочетая с правильным дыханием. Этот прием можно применять и на пояснично- крестцовой области в виде ее потирания или поглаживания (в положении роженицы на боку);

3. прижатие «точек обезболивания» на внутренней поверхности передневерхних подвздошных остей лежа на спине большими пальцами обеих рук, для чего роженица должна под- кладывать кисти, сжатые в кулаки, у наружных углов крестцового ромба.

На занятиях, помимо обучения приемам обезболивания, беременных обучают правильному положению во время потуг, обращают внимание на необходимость правильного дыхания при потугах (во время каждой потуги роженица должна производить три глубоких вдоха с задержкой дыхания после каждого на 15— 20 с), на умение расслаблять мышцы тазового дна в перерывах между потугами.

При подготовке к родам беременных не только знакомят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу.

Обучение правилам личной гигиены и подготовка к будуще­му материнству осуществляются с ранних сроков беременности в «школах материнства», которые организуются в женских кон­сультациях. Акушерки и медицинские сестры являются непосредственными помощниками врача при проведении заня­тий в «школе материнства».

Женская консультация должна организовать наблюдение, оздоровление и восстановительное лечение родильниц. Анало­гично патронажу новорожденных на дому акушером-гинеколо- гом женской консультации осуществляется двукратный актив­ный патронаж родильниц на дому (на 2—3-й и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения — по показа­ниям. Для этого из роддома передается телефонограмма в жен­скую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую по­ликлинику. Явка родильницы в консультацию назначается через месяц после выписки и в конце послеродового отпуска.

Важнейшей задачей женской консультации является организация гинекологической помощи. Выявление гинекологических больных осуществляется при обращении самих женщин в женскую консультацию и во время профилактических осмотров.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат все женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе де­ятельности женской консультации, а также работающие на предприятиях и в учреждениях, обслуживаемых сотрудниками данной консультации.

Большинство больных подвергаются обследованию и лечению в женской консультации. Амбулаторно могут быть выполнены такие гинекологические операции и манипуляции, как удале­ние полипов цервикального канала, аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования, введение внутриматочных контрацептивных средств, прерывание беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации (мини- аборты), биопсия шейки матки, диатермо-, крио- или лазерная деструкция шейки матки, гистероскопия. Определенная группа женщин после установления диагноза в плановом или экстренном порядке направляется для дальнейшего обследова­ния и лечения в стационар.

Больные, нуждающиеся в систематическом наблюдении и лечении, подлежат диспансеризации. К их числу относятся жен­щины, у которых выявлены новообразования половых органов, фоновые и предраковые заболевания (полипы, эрозия шейки матки, лейкоплакия и др.), рецидивирующие хронические вос­палительные заболевания матки и ее придатков, нарушения менструальной функции и др. При обращении женщины в жен­скую консультацию заполняется медицинская карта амбулаторного больного (уч. ф. № 025/у). На всех больных, под­лежащих диспансеризации, помимо амбулаторных карт, запол­няют контрольную карту динамического наблюдения (уч. ф. № 030/у). Эти карты составляют сигнальную картотеку, размещаемую в 12 ячейках, соответствующих числу месяцев в году по принципу очередной явки. В 13-ю ячейку отбирают карты женщин, не явившихся в назначенный срок на прием к врачу. Эти больные подлежат патронажу.

В обязанности врача женской консультации входит направление женщин на искусственный аборт при их желании прервать беременность, если срок ее не превышает 12 нед, или по медицинским показаниям при заболеваниях, отягощающих течение беременности, родов и развитие плода. В настоящее время в женской консультации производится амбулаторно ис­кусственный аборт при малых сроках беременности в случае задержки менструации не более чем на 2—3 нед путем вакуум- аспирации плодного яйца (мини-аборт). В женской консультации проводится также профилактика искусственных абортов путем воспитательной и разъяснительной работы, пропаганды и применения противозачаточных средств. Для ознакомления жен­щин с методами контрацепции в консультации организуют выставки противозачаточных средств, выделяют специальный прием или кабинет для обучения методам предохранения от нежеланной беременности. Каждой женщине, обратившейся в этот кабинет, рекомендуют противозачаточное средство, наибо­лее эффективное, безвредное и доступное для нее.

Одной из основных задач женской консультации является санитарно-просветительная работа, которая долж­на проводиться в женской консультации, на промышленных предприятиях, в учреждениях, общежитиях. Формы и методы этой работы могут быть различными: лекции, беседы, демонстрации кинофильмов, выступления по радио, телевиде­нию, в печати, организация тематических выставок, распространение плакатов, памяток, брошюр. В тематику санитарно-просветительной работы входят вопросы гигиены женщины во все периоды ее жизни, на производстве и в быту, о вреде искусственных абортов, о предупреждении гинекологи­ческих заболеваний, о методах контрацепции, о социально- правовой помощи и др.

Социально-правовая помощь. В обязанности юрисконсульта, состоящего в штате женской консультации, входит разъяснение женщинам российских законов по охране прав и здоровья матери и ребенка, контроль за соблюдением всех льгот для женщин, предусмотренных законодательством. Кроме того, юрист через администрацию предприятия принимает меры для трудоустройства беременных, кормящих матерей и больных женщин.

Работа медицинской сестры в женской консультации. Весь объем лечебно-профилактической помощи врачи женской кон­сультации выполняют совместно с акушерками или медицинс­кими сестрами, которые, так же как и врачи, закреплены за определенным участком. В обязанности участковых акушерок или медицинских сестер входит активная помощь врачу в организации и проведении всей работы на участке. Для этого участковые медицинские сестры должны хорошо знать особен­ности участка и активно привлекать женщин к посещению врача.

Медицинская сестра помогает участковому врачу во время приема беременных и гинекологических больных. Перед началом приема она подготавливает кабинет, инструменты и медицинс­кую документацию.

К моменту прихода врача в кабинете должны быть тазомер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, фонендоскоп, аппарат для измерения артериального давления, одноразовые подкладные пеленки. На столике для инструментов должны располагаться стерильные влагалищные зеркала, корнцанги, длинные пинцеты, зонды для взятия мазков. На отдельном сто­лике необходимо приготовить стерильный материал в биксах: ватные шарики, тампоны, палочки, перчатки, а также стекла для взятия мазков, необходимые лекарственные средства, стерильные растворы, мази и эмульсии для лечебных процедур. Перед началом приема медицинская сестра должна принести в кабинет из регистратуры амбулаторные карты записавшихся на прием женщин и подобрать из сигнальной картотеки индиви­дуальные карты беременных и родильниц, которым назначена на этот день явка в женскую консультацию. Кроме того, она обязана приготовить бланки для рецептов, направлений на ана­лизы, на консультацию к специалистам, госпитализацию, бу­магу для сопроводительных записок. Медицинская сестра до осмотра врача производит взвешивание беременных, измеряет им артериальное давление (на обеих руках), а полученные дан­ные записывает в индивидуальные карты. Во время приема ме­дицинская сестра активно помогает врачу: вызывает по очереди женщин, участвует в их осмотре, подает инструменты, запол­няет по указанию врача медицинские документы.

Участковая сестра должна владеть некоторыми методами ди­агностики и техникой выполнения отдельных процедур: уметь самостоятельно проводить измерение таза, окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных, применять специ­альные приемы наружного акушерского исследования.

Одной из обязанностей медицинской сестры женской кон­сультации является взятие мазков из различных отделов моче­половой системы женщины и проведение лечебных гинеколо­гических процедур.

В больших женских консультациях выделяются отдельные процедурные кабинеты. В них специально подготовленные процедурные сестры работают самостоятельно.

После окончания приема медицинская сестра подготавлива­ет для очередной стерилизации инструменты и материал, проверяет наличие лекарственных средств и пополняет их, за­тем направляет в лабораторию взятые для анализа материалы. Медицинские документы с подклеенными анализами опять по­мещают в картотеку в соответствии с днем следующей явки или в регистратуру. Кроме того, медицинская сестра руководит работой младшего медицинского персонала, в частности проверяет качество уборки кабинета.

После окончания работы в кабинете участковая медицинс­кая сестра (акушерка) посещает на дому беременных, родильниц и гинекологических больных (патронаж). Целью патронажного посещения является выяснение состояния здоровья женщин, не явившихся в консультацию в назначен­ный срок, причины, по которой женщина, получившая направление в стационар, не была госпитализирована. При патронаже сестра должна убедиться в правильности выполнения больными назначения врача, привлечь женщин к осмотру акушером-гинекологом, познакомиться с условиями жизни жен­щин своего участка. Медицинской сестре во время посещений женщин на дому приходится выполнять не только профилактическую, но и лечебно-диагностическую работу, в связи с чем ей необходимо иметь с собой патронажную сумку с тонометром, фонендоскопом, акушерским стетоскопом, сантиметровой лентой, пробирками для кипячения мочи.

Медицинские сестры могут проводить физиопсихо- профилактическую подготовку беременных к родам, пройдя предварительно специальное обучение.

Медицинские сестры, прошедшие подготовку по правовым вопросам в области охраны материнства и детства, участвуют в социально-правовой помощи женщинам.

Медицинская сестра (акушерка), работающая в женской кон­сультации, ведет дневник работы среднего медицинского персонала (уч. ф. № 039-1/у).