Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов: клиническая практика госпиталя -brigham и женского госпиталя

Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов в наших исследованиях задумывались как дальнейшая супрессия ноцицептивной трансмиссии и подавления центральной гиперсенсибилизации, достигнутых во время операции с помощью региональной анестезии. Предыдущие разделы данной главы были посвящены обсуждению именно этих вопросов. Особо необходимо подчеркнуть, это эпидуральные инфузии не рассмат­ривались только как продолжение обезболивания. Действительно, дви­гательная блокада и глубокое обезболивание, необходимые во время операции, становятся отрицательными моментами в эффективном ведении больного во время послеоперационного периода. Однако совместное эпидуральное назначение локальных анестетиков и опиоидов может оказать положительное воздействие, если оно используется для региональной анал­гезии и как составной элемент метода балансированной аналгезии.

В указанных выше госпиталях мы обычно применяем 0,125% раствор бупивакаина с меперидином, фентанилом или морфином (табл. 12-4, 12-5). При операциях на открытом коленном суставе методом выбора является локальная анестезия 0,25% раствором бупивакаина. Оптимальным местом введения эпидурального катетера считается межпозвоночный промежуток в области дерматома, где проводится операционный разрез. Теоретически подобный выбор обеспечивает распространение раствора анестетика на задние корешки и на место их вхождения в задний рог, получающий афферентную ноцицепгивную трансмиссию. Точность установки катетера не столь важна при совместном введении локального анестетика и морфина, так как последний хорошо распространяется в ЦСЖ (см. гл. 11).

Инфузия бупивакаина 0,125% с фентанилом (2,5-5 мкг/мл) или меперидином (1-2,5 мг/мл) начинается, когда двигательная блокада сни­жается до I-II уровня по шкале Bromage [89]. При этом сохраняется достаточно надежное обезболивание, а комбинация локального анестетика с опиоидом замедляет регрессию сенсорной аналгезии (ингибиция тахи-филаксии). Точный выбор времени начала эпидуральной инфузии спо­собствует продлению глубокой аналгезии.

Таблица 12-4.

Комбинации локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии

Аналгезирующий раствор	Скорость инфузии, мл/ч	Замечания
Бупивакаин 0,125% + + фентанил 2,5- 5 мкг/мл	4-15	Инфузии должны быть «подогнаны» таким обра­зом, чтобы назначать фентанил в дозе не более 100 мкг/ч; уровень фентанила во время инфузии может возрастать; состав не идеален при боль­ших разрезах и при введении катетера вдали от источника боли
Бупивакаин 0,125% + + меперидин 1-2,5 мг/мл	4-15	Доза меперидина не должна превышать 20- 25 мг/ч во избежание высокого уровня его в крови; сочетание предпочтительнее при больших раз­ резах в связи с нелипофильностью опиоида
Бупивакаин 0,125%+ + морфин 0,05-0,1 мг/мл	4-10	Предпочтительно при больших разрезах и при введении катетера вдали от источника боли; поступление морфина не должно превышать 0,5 мг/ч; содержание морфина в ЦСЖ может стать значительным при продолжительном вве­ дении
Бупивакаин 0,25% + 4- ОПИОИД	4-10	Применяют при вмешательствах на нижних ко­нечностях и необходимости ранней нагрузки (на­ пример, пересадка коленного сустава, восста­новление крестовидных связок); значительная двигательная или сенсорная блокада во время инфузии допускает снижение концентрации бу­пивакаина)

Таблица 12-5.