Совместное эпидуральное применение локальных анестетиков и опиоидов

Какие же выводы в отношении упреждающей аналгезии можно сделать из анализа литературы? Во-первых, пока нет убедительных исследо­ваний, доказывающих ее осуществление у человека. Все приведенные работы имеют определенные недостатки (наиболее значительные – Bach и сотр. [85], см. гл. 24). Упреждающую аналгезию не изучали с ис­пользованием двойного слепого метода (плацебо контроль). Кроме того, McQuay и сотр. на основании своих опытов не сделали выводов о центральной гиперсенсибилизации или об упреждающей аналгезии. Таким образом, несмотря на все заманчивые перспективы концепции об уп­реждающей аналгезии, необходимы дальнейшие серьезные исследования для установления клинической значимости этой концепции.

Если допустить, что упреждающая аналгезия вообще существует как феномен, то можно ли рассматривать ее как полное устранение боли с помощью единственной инъекции анальгетика перед операцией? Трудно представить, каким образом одна-единственная доза анальгетика, вве­денная перед операцией, способна полностью устранить боль в течение нескольких дней после операции. Особенно трудно это представить в ситуации, когда пациент начнет вставать после операции, когда особенно усиливается ноцицептивная афферентная трансмиссия в спинной мозг. Более того, развитие тахифилаксии во время эпидуральной инфузии ло­кальных анестетиков подтверждает, что продолжающаяся ноцицептивная трансмиссия достигает спинного мозга даже после операции (что со­ответствует гипотезе о нейропластичности).

Вероятно, более правильным было бы считать, что анестезия перед операцией, в частности региональная анестезия, создает определенные преимущества. (Прежде всего это выражается в поддержании исходных клинических показателей.) Данные преимущества могут быть результатом профилактики нейропластических изменений в спинном мозге. Однако подобное утверждение не отменяет необходимости в продолжении анал­гезии (особенно региональной анестезии/аналгезии) на протяжении после­операционного периода. Следовательно, длительная афферентная пере­грузка спинного мозга может быть предотвращена благодаря исполь­зованию региональной анестезии/аналгезии в послеоперационном периоде.

Если мы примем такое менее экстремальное определение упреждающей аналгезии, то какой из методов был бы наилучшим для продолжительного предохранения от афферентной перегрузки («барража») спинного мозга? Очевидно, таким методом может быть балансированная аналгезия. Со­гласно определению, метод балансированной аналгезии воздействует на все физиологические процессы, участвующие в ноцицепции: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Благодаря этому афферентный «барраж» пре­рывается во многих участках от места его возникновения на периферии до первичных синусов в заднем роге спинного мозга. Как уже указывалось в начале этой главы, основополагающим принципом балансированной аналгезии является одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов [1-3]. Подобная комбинация обладает анальгетическим синергизмом и одновременно подавляет тахифилаксию [9, 71-80]. Последнее обстоятельство может свидетельствовать о способности данного сочетания препаратов подавлять развитие центральной гиперсенсибилизации [9]. Таким образом, одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов можно рассматривать как продолжение супрессии центральной гиперсенсибилизации, которая первоначально обес­печивается предоперационной региональной анестезией. Упреждающая аналгезия не должна рассматриваться как статичное однократное введение препарата. Правильнее представлять ее как часть динамичного продол­жающегося процесса подавления центральной гиперсенсибилизации и нейропластических изменений в спинном мозге.