Активация латентной герпетической инфекции

Эпидуральная аналгезия морфином при кесаревом сечении в отдельных случаях может вызывать обострение герпетической инфекции (Herpes simp­lex labialis). Недавние исследования рожениц устранили сомнения и доста­точно убедительно подтвердили значение спинального введения морфина как причинного фактора данного обострения [97]. Подобной реактивации герпетической инфекции не наблюдают у небеременных женщин, подвергав­шихся спинальной анестезии и аналгезии морфином. Не описано случаев реактивации генитального герпеса.

По данным Стопе и соавт. [97], частота реактивации достигает 15%. Положительные серологические тесты на герпетическую инфекцию отмече­ны у 65% пациентов, получавших спинальную аналгезию морфином (груп­па риска реактивации). В контрольной группе (аналгезия другими методами парентерального введения опиоидов) при такой же частоте серологических тестов на герпетическую инфекцию реактивации ее не наблюдали ни разу. Необходимы дальнейшие исследования для проверки, действительно ли риск реактивации столь велик (15%). Очень важно, что новорожденные от матерей, рожавших под спинальной аналгезией морфином, ни разу не заразились герпесом. Последующие исследования данной проблемы необ­ходимо проводить с использованием вирусологического скрининга, ранее не применявшегося у таких детей.

Угнетение функции желудочно-кишечного тракта

Thoren и сотр. [98] отметили более позднее опорожнение желудка и замедленный пассаж содержимого по тонкому кишечнику у добровольцев после эпидурального введения морфина в поясничной области. Правда, после операций на брюшной полости, проведенных под общей опиоидной анестезией, функция желудочно-кишечного тракта угнеталась сильнее, чем при спинальной аналгезии, несмотря на одинаковую степень обезболивания [99]. Можно полагать, что в дисфункции желудочно-кишечного тракта после эпидурального или субарахноидального введения опиоидов принима­ют участие спинальные механизмы [100, 101].

Следовательно, при спинальном назначении опиоидов нормализация функции кишечника в послеоперационном периоде замедляется [99-101]. Следует, однако, подчеркнуть, что подобная же аналгезия при парентераль­ном введении опиоидов может вызывать еще более значительную задержку нормализации деятельности кишечника. Эпидуральное введение локальных анестетиков, напротив, улучшает моторику кишечника и способствует более раннему восстановлению его функции, чем при парентеральном или спи­нальном введении опиоидов [102]. Локальные анестетики избирательно блокируют симпатическую и не влияют на парасимпатическую иннервацию кишечника. Подробно воздействие эпидуральной анестезии/аналгезии на функцию желудочно-кишечного тракта рассмотрено в гл. 26.

Неврологические эффекты

Побочные реакции со стороны нервной системы обычно выражаются сонливостью и дисфорией [103]. Описано развитие гипертензии после спинального введения больших доз морфина [104]. Известны два случая вертикального нистагма во время эпидуральной аналгезии морфином [105,

Мониторинг

Пациенты после спинального введения опиоидов нуждаются в монито­ринге, чтобы не пропустить угрожающего жизни угнетения дыхания. Методика оптимального мониторинга остается предметом споров.

Как было отмечено выше, определение частоты дыхания остается наиболее употребимым из контрольных тестов на угнетение дыхания. Однако один этот показатель недостаточно характеризует степень угнете­ния дыхания. Даже при нормальной его частоте могут развиваться измене­ния дыхательного объема, сдвиги показателей РСО₂ и нарушение реакции на гиперкапнию [15, 24]. Поэтому некоторые авторы рекомендуют вклю­чать в мониторинг более полную оценку дыхания. Ready и соавт. [35, 84] рекомендуют часто определять адекватность вентиляции, степень седации у больных после спинального введения опиоидов. Скопление опиоидов в значительных концентрациях в ЦСЖ вблизи ствола мозга обычно проявляется нарушениями дыхания и способности к пробуждению. По­этому контроль частоты дыхания и уровня седации, осуществляемый сестринским персоналом, считается достаточным критерием мониторинга за пациентами после спинального введения опиоидов.

Опыт Ready и сотр. [84] показал, что, помимо повторного контроля за частотой дыхания или помещения пациента в отделение интенсивной терапии, необходимы обычная настороженность и внимание в определении нарушений вентиляции. По данным последнего исследования, выполненно­го в Швеции [76], угнетение дыхания развивается весьма редко (0,09% после эпидурального и 0,36% после субарахноидального введения морфина) [76]. Более того, эти нарушения почти всегда имеют место у больных из групп риска (пожилой возраст, предшествующая премедикация опиоидами или седативными средствами, сопутствующая патология).

Основываясь на этих данных, вряд ли можно считать необходимым интенсивный мониторинг (в том числе мониторинг апноэ, направление в отделение реанимации) по поводу возможной депрессии дыхания после спинального введения опиоидов. Более того, интенсивный мониторинг выявляет угнетение дыхания не лучше, чем простое сестринское наблюде­ние. Монитор не всегда подает сигнал тревоги и может создать ложное ощущение безопасности. Направление в отделение реанимации оправдано только при использовании больших количеств спинальных опиоидов и при распространенности их действия.

Выделяют следующие разумные ориентиры для установления монито­ринга за пациентами после спинального введения опиоидов.

1. Здоровым в остальных отношениях пациентам требуются лишь наблюдение за вентиляцией и оценка степени седации в палате для обычных терапевтических или хирургических больных.

2. Повышенная бдительность (помещение пациента в послеоперацион­ную палату или в отделение интенсивной терапии, мониторинг частоты дыхания и т.д.) необходима при наличии следующих факторов:

а) преклонный возраст пациента;

б) истощение пациента;

в) больным после обширных операций (особенно на грудной клетке и на верхнем этаже брюшной полости);

г) при одновременном назначении других опиоидов или седативных средств.

Это всего лишь предположения, следовать которым можно в соответст­вии с конкретными обстоятельствами и со здравым смыслом.