Тошнота

Тошнота и/или рвота возникают из-за значительного повышения кон­центрации опиоида в области рвотного центра и в рецепторной триггерной зоне продолговатого мозга. Опиоиды попадают в эти зоны либо с восходя­щим током ЦСЖ, либо по системе кровеносных сосудов [80-83]. По ранним сообщениям Bromage и сотр. [80], тошнота и рвота наблюдались у 50% добровольцев после эпидурального введения морфина. В последую­щем Ready и сотр. [84] наблюдали такие побочные реакции у 29% оперированных больных после интермиттирующих эпидуральных инъекций морфина. Однако липофильные опиоиды при их эпидуральном введении значительно реже вызывают подобные реакции [81-83].

Тошнота, сопровождающая спинальное введение опиоидов, поддается воздействию противорвотных препаратов. Эффективны метоклопрамид, дроперидол или прохлорперацин; скополамин при трансдермальном введе­нии для устранения тошноты, вызванной эпидуральным введением морфи­на [85, 86]. Подобным образом скополамин целесообразно применять до назначения опиоидов.

Налоксон внутривенно показан при тяжелой и упорной тошноте. Назна­чают малые дозы препарата (0,04-0,1 мг), стараясь сохранить аналгезию (особенно в случае применения липофильных опиоидов). Подобная тактика вполне обоснована, поскольку в ЦСЖ и в стволовой части мозга концентра­ция опиоида значительно ниже, чем в месте его введения (поясничный или грудной отдел). Поэтому тошнота легко устраняется малыми дозами налоксона. Если тошнота сохраняется или возобновляется, показаны внут­ривенные инфузии налоксона в дозе 1 мкг/кг/ч с постепенным ее увеличе­нием вплоть до получения эффекта.

Профилактический прием налтрексона внутрь (длительно действующий опиоидный антагонист) - новый обнадеживающий метод ограничения по­бочных реакций эпидурального введения опиоидов. По последним данным, налоксон снижал частоту побочных реакций при минимальном воздействии на аналгезию. Однако малое число обследованных больных не обеспечило статистической достоверности полученных результатов [87]. Тошнота и другие связанные с μ-рецепторами эффекты (зуд, угнетение дыхания) могут быть устранены при назначении препаратов группы агонист-антагонистов типа буторфанола в дозе 0,25-0,5 мг [88, 89] или налбуфина в дозе 13 мг [90, 91].

Зуд

Зуд относится к частым (примерно у 50% больных) проявлениям побочного действия при спинальном введении опиоидов. Обычно зуд бывает незначительным, и больному не требуется специального лечения [92]. Возможное участие спинальных механизмов в возникновении зуда рассматривалось в работе Ballantyne и сотр. [93]; роль процесса высвобож­дения гистамина несущественна. Тем не менее, по нашим наблюдениям, при ликвидации легких форм этого осложнения целесообразно назначать анти-гистаминные препараты. В более тяжелых случаях может потребоваться внутривенная инфузия налоксона в нарастающей дозировке по описанной выше методике. Эффективны также буторфанол [88] или налбуфин [90].

Задержка мочи

Задержка мочи относится к легко диагностируемым побочным реакциям на спинальное введение опиоидов. Частота таких реакций точно не установлена, но у здоровых добровольцев она развивалась чаще, чем у оперирован­ных больных [92]. Механизм задержки мочи, вызываемой опиоидами, был расшифрован Duran и Yaksh [94]. Морфин в субарахноидальном простран­стве угнетает контракцию мочевого пузыря в ответ на его наполнение и одновременно блокирует висцеросоматический рефлекс, необходимый для расслабления наружного сфинктера.

Во время спинальной анестезии пациенты нуждаются в катетеризации мочевого пузыря. Налоксон может устранить это побочное действие, но только в высоких дозах, способных ослабить обезболивание. Поэтому для устранения ретенции мочи необходимы другие препараты. Последние иссле­дования на животных помогли установить, что нормализовать функцию мочевых путей, нарушенную опиоидами, можно с помощью β-адренергиче-ских и допаминергических агонистов, а также а-адренергических антагони­стов [94]. Чтобы подтвердить подобное действие этих препаратов у чело­века, необходимы дополнительные исследования.