Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя

В табл. 11-1 и 11-3 приведены клинические характеристики некоторых опиоидов при их однократном эпидуральном введении и при продолжи­тельных инфузиях.

По опыту нашей большой университетской клиники при острых болях обычно принято назначать один из трех опиоидов: фентанил, меперидин или морфин (см. рис. 11-2). Эти препараты весьма различны по липофиль­ности и поэтому обладают разным клиническим действием. Фентанил обычно используют при небольших разрезах, ограниченных небольшим числом дерматомов, стараясь при этом расположить катетер эпидурально ближе к спинальным сегментам, проводящим ноцицептивные импульсы. При более обширных разрезах и возможности оптимального расположения катетера вместо фентанила лучше использовать меперидин. Этот препарат в 30 раз менее липофилен, чем фентанил, но все же в 30 раз лучше растворим в липидах, чем морфин (см. табл. 11-1). Теоретически это может привести к более обширному распространению меперидина в ЦСЖ и к зна­чительному числу аналгезированных спинальных сегментов по сравнению с фентанилом. Следовательно, меперидин можно рассматривать как аль­тернативу фентанилу. Контролируемые исследования, подтверждающие более широкое распространение меперидина в ЦСЖ, пока явно недостаточ­ны. Тем не менее подтверждено, что эпидуральное введение меперидина обеспечивает хорошее обезболивание после операций на брюшной полости (большие разрезы) без сопутствующего значительного повышения уровня этого препарата в крови [26]. В госпитале Brigham и в женском госпитале эпидуральную аналгезию часто проводят с использованием одного мепери­дина или в сочетании с локальным анестетиком. По нашему мнению, он полезен в ситуациях, когда недостаточно действия фентанила.

В случаях обширных хирургических вмешательств, при необходимости размещения катетера вдали от спинальных сегментов, проводящих ноци­цептивные импульсы, или при неэффективности и побочном действии других более липофильных опиоидов морфин может считаться идеальным средством для эпидуральной аналгезии. Это отнюдь не означает, что морфин не может быть применен как препарат выбора в большинстве случаев. Напротив, выраженность аналгезии и предсказуемая продолжи­тельность действия делают морфин стандартом, по которому оценивают действие других опиоидов при их эпидуральном применении. Способность морфина распространяться в ЦСЖ является одновременно как его важным достоинством (более обширная аналгезия), так и главным недостатком (угнетение дыхания).

Назначение морфина через эпидуральный катетер, введенный в грудном отделе, проводят в меньшей дозировке, чем через катетер в поясничной области. Опиоид попадает в область ствола мозга в обоих случаях, но в последнем случае это происходит позднее и в меньшем количестве [45].

Показания к применению

Эпидуральное введение опиоидов показано для устранения выраженных и тяжелых болей в послеоперационном периоде. Препараты, хорошо распространяющиеся с током ЦСЖ, устраняют боли почти любого проис­хождения. Однако в практическом отношении этот метод наиболее приме­ним при операциях, произведенных ниже уровня головы, шеи и верхних конечностей.

Спинальное введение опиоидов давно и успешно применяется для обезболивания при операциях на грудной и брюшной полостях [16, 36, 46, 47]. Боль устраняется полностью, однако при активном поведении больно­го (кашель, подъем, ходьба) могут сохраняться ощущения дискомфорта.

По нашим наблюдениям, обезболивание после некоторых ортопедиче­ских операций (например, протезирование сустава) с использованием одной лишь спинальной анестезии опиоидами бывает неполным. Физиотерапия в области операции потенцирует действие опиоида.

Противопоказания

Противопоказания к эпидуральной аналгезии опиоидами следующие [35].

1. Любые противопоказания к введению катетера в эпидуральное прост­ранство.

2. Анамнестические указания на побочное действие опиоидов.

3. Нарушение целостности (прокол) твердой мозговой оболочки [48, 49] (это относительное противопоказание, см. ниже).

4. Центральное апноэ во сне (см. ниже).

5. Недостаточное владение техникой операции.

Прокол твердой мозговой оболочки, произошедший случайно во время установки эпидурального катетера или во время ламинэктомии, является относительным противопоказанием к последующей эпидуральной анесте­зии опиоидами [48, 49]. Эффективные дозы опиоида при его субарахноидальном введении значительно ниже, чем при эпидуральном. В случаях же прокола мозговой оболочки невозможно предвидеть, какая доза опиоида проникнет в ЦСЖ. Реальная опасность для жизни пациента при избыточ­ном количестве препарата, проникшего в субарахноидальное пространство, делает разумным отказ от эпидурального введения препарата.

Высказываются противоречивые мнения о показаниях к эпидуральному введению опиоидов у больных с хроническими обструктивными поражения­ми легких и апноэ во сне [50, 51]. Преимущества от возможного обезболи­вания у этих больных необходимо сопоставить со степенью риска увеличе­ния РСО₂. Однако у таких больных вовсе не следует отказываться от эпидуральной анестезии опиоидами. Назначение малых опиоидов доз эпидурально предпочтительнее, чем больших доз обычными способами парентерально, так как эпидуральное введение при незначительных побоч­ных реакциях обычно обеспечивает глубокую аналгезию. В любом случае все же необходима высокая степень настороженности (повторные обследо­вания, дыхательный мониторинг).

Эпидуральное введение морфина с успехом используют у больных с обструктивным апноэ во сне [50]. В то же время центральное апноэ во сне служит относительным противопоказанием к этому методу аналгезии. Описан случай остановки дыхания после эпидурального введения морфина подобному пациенту. Отличительной особенностью центрального апноэ от обструктивных поражений заключается в выраженных нарушениях ритма дыхания вследствие поражения дыхательного центра продолговатого моз­га. Они возникают при распространении опиоида с током ЦСЖ к стволу мозга, что и приводит к тяжелым нарушениям ритма дыхания [51].