Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли

Теоретически со стандартной точки зрения непрерывная инфузионная терапия опиоидами представляется привлекательной прежде всего для устранения послеоперационных болей. Подобные инфузии в дозах выше МЭАК и ниже доз, вызывающих побочные реакции, должны были бы устранить колебания степени обезболивания и уровня препарата в крови, имеющих место при внутримышечных инъекциях.

Клинические исследования по преодолению послеоперационных болей с помощью интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузии отметили одинаковые и даже лучшие результаты в последнем случае [35-39]. К сожалению, продолжительные инфузии с использованием фикси­рованных дозировок в отличие от АКП недостаточно гибки и плохо приспособлены к динамичности послеоперационной боли, к ее неожидан­ным вспышкам и быстрым снижениям в течение нескольких дней. Стойкая стабилизация уровня любого препарата в крови при постоянной скорости инфузии налаживается постепенно. В 90% случаев для этого требуется срок, равный 3,3 периодов полувыведения соответствующего анальгетика, а в 95% из них для этого требуется 5 подобных периодов. Сроки полувыведе­ния большинства препаратов составляют 2-12 ч. Поэтому постоянная фиксированная инфузия непрактична из-за неудобства ее регулирования.

Таким образом, на начальном этапе лечения обезболивание проводят одной или двумя нагрузочными дозами опиоидов, вводимых в инъекциях или инфузиях, с последующим переходом на поддерживающие дозы, вводимые методом продолжительных инфузии. Stapleton и сотр. [39] смоделировали «фармакокинетически оптимальную» схему инфузии на основе хорошо изученной кинетики меперидина. Результаты лечения по этой схеме, основанной на средних кинетических параметрах опиоидов разных групп, были вполне успешными, однако индивидуальные особенно­сти клиренса этих препаратов вызывали заметные разногласия в оценке стабилизации уровня опиоидов (2-кратная разница). Достижение оптималь­ной концентрации опиоидов (чуть выше МЭАК и ниже токсичной) в крови у всех больных было сопряжено со значительными трудностями. У опери­рованных больных, находившихся на продолжительных инфузиях, наблю­дали угрожающее жизни угнетение дыхания [35, 40].

Суммируя приведенные сведения, следует подчеркнуть, что продолжи­тельные инфузии способны сгладить колебания концентрации препарата в крови и уровня аналгезии, возникающих при повторных внутримышечных инъекциях анальгетика. К сожалению, АКП с использованием метода продолжительной инфузии препарата в фиксированной дозе недостаточно гибка. Необходимы нагрузочные дозы или нагрузочные инфузии с после­дующей коррекцией для приспособления к индивидуальным отклонениям фармакокинетики и фармакодинамики. Угнетение дыхания, вероятно, неиз­бежно, если коррекция скорости инфузии проводится недостаточно часто.

Индивидуализация требований аналгезии

АКП это динамичный и гибкий метод обезболивания, позволяющий пациентам самим «титровать» количество получаемых опиоидов. В отличие от традиционного внутримышечного введения фиксированных доз через фиксированные интервалы времени АКП дает пациентам возможность приспосабливаться к самым разным режимам аналгезии. Таким образом, индивидуальные различия в требованиях к аналгезии реализуются в инди­видуализации режимов назначения анальгетиков. Понимание фармакокине-тических, фармакодинамических и физиологических факторов, влияющих на потребность в аналгезии, должны помочь в понимании эффективного (или неэффективного) использования пациентами методики АКП.