Осложнения региональной анестезии

Определенные методы обезболивания, например эпидуральная или спинальная анестезия, сопровождаются симпатической блокадой и могут вызывать глубокую гипотензию. Степень тяжести этой гипотензии соответ­ствует распространенности симпатической блокады.

Эпидуральная анестезия

Нарушения со стороны сердца и сосудов после эпидуральной анестезии могут быть обусловлены следующими факторами.

1. Уровень блокады.

2. Доза препарата.

3. Особенности локального анестетика.

4. Дополнительное введение вазоконстрикторов.

5. Волемическое состояние, объем циркулирующей крови.

Уровень блокады

Эпидуральная блокада на уровне Т_V и ниже обычно не сопровождается заметными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы [120]. При повышении уровня анестезии от Т_V до Т_I частота возникновения гипотензии возрастает до 20%. Это осложнение связано с угнетением симпатической иннервации и расширением периферических сосудов ниже уровня блокады и соответствующим снижением периферического сосуди­стого сопротивления. Невральная блокада на уровне Т_I и выше может вызвать уменьшение частоты сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса. Последнее частично объясняется ослаблением симпатической иннервации миокарда и угнетением его сократимости. Уменьшение веноз­ного возврата вследствие расширения периферических сосудов также спо­собствует редукции сердечного выброса. Более детальное обсуждение влия­ния эпидуральной анестезии/аналгезии на сердечно-сосудистую систему приведено в гл. 12 и 18.

Доза препарата

Удовлетворительная степень невральной блокады при эпидуральном введении локальных анестетиков достигается только при относительно высоких дозировках этих препаратов. Анестетики обычно быстро абсорби­руются из эпидурального пространства, создавая достаточно высокий уровень в крови. Поэтому при повышенной абсорбции локального анестетика после эпидурального его введения могут развиваться побочные реак­ции общего характера, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, подобные описанным выше. Содержание лидокаина в крови после его эпидурального введения, достигающее 4 мкг/мл, сопровождается не­большим повышением кровяного давления в результате увеличения сердеч­ного выброса [120]. Концентрация лидокаина в крови выше 4 мкг/мл приводит к гипотензии вследствие снижения сократимости миокарда и рас­ширения периферических сосудов.

Особенности локального анестетика

Сроки наступления эпидуральной анестезии зависят от особенностей самих локальных анестетиков. Например, при введении хлоропрокаина, лидокаина, этидокаина анестезия развивается очень быстро, а под влиянием бупивакаина она наступает позднее. Препараты быстрого действия вызыва­ют и более выраженную гипотензию благодаря быстрому выключению симпатической иннервации. Кроме того, некоторые препараты (например, этидокаин) особенно быстро проникают через миелинизированные волокна, вызывая и более глубокую симпатическую блокаду, а соответственно и гипотензию.

Дополнительное введение вазоконстрикторов

В растворы локальных анестетиков при их эпидуральном введении часто добавляют адреналин. Благодаря этому замедляется абсорбция препарата и увеличивается продолжительность его действия. Абсорбция самого адре­налина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно-со­судистой системы. Сообщалось о падении кровяного давления после эпиду­рального введения растворов локального анестетика с адреналином [66]. Вероятно, в этих случаях адреналин стимулировал бета₂-алренертические рецепторы периферических сосудов, что вело к их расширению и падению диастолического давления. Стимуляция бета₁-рецепторов вызывает учащение сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса, что в некоторой степени компенсирует расширение периферических сосудов. Абсорбция адреналина вызывает изменения со стороны сердца и сосудов на ранних этапах эпидуральной анестезии, однако длительная гипотензия, возникаю­щая при данном методе анестезии, обусловлена более глубокой степенью развивающейся симпатической блокады.