Различные системные эффекты

Локальным анестетикам приписывают способность воздействовать на различные системы и органы. В большинстве случаев это связано с распро­страненным мембраностабилизирующим влиянием данных соединений. Например, сообщалось о способности локальных анестетиков вызывать нервно-мышечную и ганглионарную блокаду и об их антихолинергической активности. Однако фактов, подтверждающих клиническую значимость всех этих разнообразных сдвигов в обычных условиях, мало.

Образование метгемоглобина относится к весьма редким проявлениям побочного действия локальных анестетиков, наблюдающимся только после введения больших доз прилокаина [105, 106]. Существует определенная зависимость между дозой прилокаина, введенного эпидурально, и выражен­ностью метгемоглобинемии. Необходимо ввести не менее 600 мг этого препарата, чтобы уровень метгемоглобина в крови поднялся до клинически значимого уровня.

Образование метгемоглобина, по-видимому, связано с химической струк­турой прилокаина. Метаболизм этого препарата в печени проходит с обра­зованием О-толуидина, который и окисляет гемоглобин в оксигемоглобин. Метгемоглобинемия, связанная с прилокаином, ликвидируется спонтанно или проходит после внутривенного введения метиленового синего.

Аллергические реакции

Препараты из группы аминоэфиров могут провоцировать аллергические реакции. Эти препараты относятся к производным парааминобензойной кислоты, которая и является аллергеном. Локальные анестетики из группы аминоамидов имеют иную химическую структуру и вызывают аллергиче­ские реакции крайне редко [107-109].

Внутрикожное введение локальных анестетиков обеих групп было прове­дено у пациентов с анамнестическими указаниями на аллергию к ним и без таких указаний. Положительные внутрикожные гесты были зафиксированы у 25 пациентов из 60, ранее никогда не отмечавших никаких признаков аллергии [110]. Во всех этих случаях кожные реакции возникали на введение препаратов из группы аминоэфиров (прокаин, тетракаин, хлоропрокаин). Ни в одном из случаев кожные реакции не развились на введение препара­тов из группы аминоамидов (лидокаин, мепивакаин, прилокаин). У 11 па­циентов в анамнезе имелись подтвержденные указания на аллергию к ло­кальным анестетикам, кроме того, у 8 из них кожные реакции оказались положительными и к прокаину, тетракаину и хлоропрокаину. Ни разу не было отмечено положительных кожных реакций на лидокаин, мепивакаин или прилокаин. Признаки анафилаксии не развивались ни у одного из наблюдавшихся больных.

Анальгетики из группы аминоамидов хотя и не вызывают аллергических реакций, но в их растворах могут присутствовать консерванты, например метилпарабен, близкий по своей химической структуре парааминобензойной кислоте. Внутрикожное введение метилпарабена вызывает положитель­ную кожную реакцию [111].

Местное токсическое воздействие

Локальные анестетики, используемые в клинической практике, крайне редко вызывают ограниченные повреждения нервов. Исследования, прове­денные на изолированном седалищном нерве лягушки, подтвердили, что концентрации прокаина, тетракаина, кокаина и дибукаина, способные вызы­вать необратимую проводниковую блокаду, намного превосходят концент­рации этих препаратов, создающиеся на практике [112]. Субарахноидальное введение 4% раствора тетракаина вызвало гистопатологические измене­ния спинного мозга у кролика [113]. Максимальная же концентрация тетракаина, применяемая для спинальной анестезии у человека, не превы­шает 1%.

В последние годы опубликованы сообщения о нарушениях чувствитель­ности и моторики у отдельных пациентов после субарахноидального или эпидурального введения хлоропрокаина в больших дозах [114, 115]. Иссле­дования на животных дают противоречивые сведения о потенциальной нейротоксичности хлоропрокаина. Причина местного раздражения нервов при введении растворов хлоропрокаина заключается в низком рН этих растворов и присутствии в них антиоксиданта бисульфита натрия. Субарахноидальное введение растворов хлоропрокаина, содержащих также и бисульфит натрия, вызывает паралич у кроликов [116]. Раствор чистого хлоропрокаина не вызывает параличей, но они возникают после введения одного лишь бисульфита натрия.

Детальное исследование нейротоксичности разных компонентов ком­мерческих растворов хлоропрокаина было проведено на изолированном блуждающем нерве кроликов [117]. Имеющийся в продаже 3% раствор хлоропрокаина кроме этого анестетика содержит 0,2% бисульфит натрия и ионы водорода, обеспечивающие рН около 3,0. Нанесение этого раствора на изолированный блуждающий нерв кролика через 30 мин приводило к необратимым нарушениям проводимости. Если тот же 3% раствор хлоропрокаина с бисульфитом натрия был забуферен до рН 7,0, то нарушения проводимости хотя и развивались, но были обратимыми. Обычный 3% раствор хлоропрокаина без бисульфита натрия, но с рН 3,0 вызывал также лишь обратимый проводниковый блок. Нанесение на нерв одного 0,2 % раствора бисульфита натрия при рН 7,0 не приводило к нарушениям проводимости. Результаты приведенных исследований пока­зали, что комбинация низкого рН в присутствии бисульфита натрия служит причиной нейротоксических реакций, наблюдающихся после введения хло­ропрокаина в больших дозах. Сам же этот препарат не обладает нейро-токсическим действием.

Скелетные мышцы, вероятно, чувствительнее других тканей к раздража­ющему действию локальных анестетиков [118, 119]. В целом более мощные и длительно действующие препараты (бупивакаин, этидокаин) вызывают на месте их введения более заметные повреждения, чем менее активные анестетики короткого действия (лидокаин, прилокаин). Изменения, возни­кающие в скелетных мышцах, имеют обратимый характер, регенерация происходит быстро. Обычно она завершается спустя 2 нед после инъекции локального анестетика. Гистологические изменения в скелетных мышцах на месте введения анестетика не совпадают с клиническими проявлениями раздражения.