Распределение

Локальные анестетики легко проникают во все жидкие среды организма. Скорость их исчезновения из плазмы крови (тканевая редистрибуция), объем распределения и относительное потребление разными тканями зави­сят от физико-химических свойств самих анестетиков.

Распределение локального анестетика можно представить и описать как двух- или трехкомпонентную модель (рис. 9-8) [61]. Быстрое исчезновение анестетика из крови (а-фаза) связано с его потреблением тканями и с быст­ро устанавливающимся равновесием (с обильно перфузируемыми тканями). Медленная фаза исчезновения препарата из крови (β-фаза) отражает распре­деление его в тканях, где насыщение и равновесие устанавливаются замед­ленно. Кроме того, на этой фазе начинают проявляться процессы метабо­лизма и экскреции. Вторая фаза может быть разделена на две подфазы: β-фазу (распределение в слабоперфузируемых тканях) и γ-фазу (метаболизм и экскреция).

Сравнение трех препаратов одинаковой силы и продолжительности действия (лидокаин, мепивакаин, прилокаин) показывает, что редистрибу­ция прилокаина происходит значительно быстрее, чем лидокаина и мепивакаина [62]. Скорость тканевой редистрибуции двух последних препаратов одинаковая. Более быстрое протекание β-фазы в случае прилокаина может указывать на более быстрый его метаболизм [59]. Различия существуют также между двумя более мощными и длительно действующими анальгети-ками из группы амино-амидов. Время полувыведения этидокаина в β-фазе короче, чем у бупивакаина, что зависит от более медленного метаболизма последнего.

Рис. 9-8. Кривая падения концентрации локального анестетика в крови после его внутривен­ного введения (верхняя часть рисунка). а-Фаза отражает редистрибуцию в ткани с быстрым их насыщением препаратом. β-Фаза отражает редистрибуцию препарата в медленно насыщаемые ткани. γ-Фаза характеризует метаболизм и выведение препарата.

Локальные анестетики проникают во все органы и ткани, но их относи­тельная концентрация в них различна [63, 64]. Высокая концентрация препаратов обычно создается с самого начала в хорошо перфузируемых органах, таких как легкие и почки. В органах с менее богатым кровотоком концентрация локальных анестетиков оказывается ниже. В течение наиболее длительного срока самое значительное содержание препарата может удер­живаться в скелетных мышцах. Хотя эти ткани не обладают особым аффинитетом к данному классу соединений, большая масса мышц делает их наиболее значительным резервуаром локальных анестетиков в организме.

Изучение избирательного распределения препаратов в организме было предметом клинических наблюдений (табл. 9-3). Существует корреляция между связыванием локальных анестетиков белками крови и соотношением их содержания в плазме и в эритроцитах (П/Э). Бупивакаин и этидокаин в наибольшей степени связываются с белками крови и показывают самое высокое соотношение П/Э. Для прилокаина характерны самые низкие величины П/Э и низкое связывание с белками. Лидокаин и мепивакаин занимают промежуточное положение в связывании с белками и в соотноше­нии П/Э.

Содержание анестетиков в периферических артериях и в венах также отражает особенности их распределения. Так, исследование крови, взятой из плечевой артерии и из вены одновременно, позволило высчитать соотно­шение концентраций препаратов в них. Это венозно-артериальное соотно­шение составляло для лидокаина 0,73 и для прилокаина – 0,47 [64]. Следова­тельно, скорость диффузии в мышцы у прилокаина была гораздо выше, чем у лидокаина. Это частично объясняет более низкую концентрацию прило­каина, создающуюся в крови.

Особой клинической проблемой является проникновение локальных анестетиков через плаценту. Принято считать, что эти препараты преодоле­вают плацентарный барьер в силу процессов пассивной диффузии. Однако скорость и степень диффузии значительно варьируют у разных препаратов и прямо коррелируют со степенью их связывания с белками крови матери [66]. Соотношение уровней бупивакаина и этидокаина в пупочной вене к уровню в материнской крови (Пв/М) самое низкое, в то время как связывание с белками у этих анестетиков самое высокое. У прилокаина отмечены самые высокие показатели Пв/М при самом низком его связыва­нии с белками крови.

Таблица 9-3. Взаимосвязь емкости белкового связывания, соот­ношения плазма/эритроциты и распределения плод/мать у разных локальных анестетиков

Препарат	Емкость белкового связывания, %	Соотношение плазма/эритроциты	Соотношение плод/мать
Прилокаин	55	0,88	1-1,8
Лидокаин	64	1,34-2,1	0,52-0,69
Мепивакаин	77	2,6	0,69-0,71
Этидокаин	94	7,5	0,14-0.35
Бупивакаин	95	7,8	0,31-0,44