Добавки

Предпринимались попытки удлинить сроки обезболивания путем добав­ления к растворам локального анестетика некоторых веществ, например декстрана [45]. Влияние декстрана на длительность региональной анестезии оценивается по-разному. Данные одного из контролируемых клинических исследований зафиксировали пролонгирование анестезии у отдельных па­циентов, но в среднем сроки межреберной невральной блокады остались одинаковыми у групп больных, получавших один бупивакаин или его смесь с декстраном [46].

Различие результатов отдельных исследований могли объясняться разными величинами. рН используемых растворов декстрана. Так, при введении растворов с рН 8,0 значительно удлинялись сроки блокады копчикового нерва у крыс. Однако продолжительность действия бупивакаина не воз­растала при использовании растворов декстрана, рН которых составлял 4,5-5,5. Эти результаты подтверждают, что ощелачивание растворов анестетиков в большей степени удлиняет проводниковую блокаду, чем сам декстран [47].

Смеси

В последние годы стало весьма популярным использование смесей локальных анестетиков для обеспечения региональной анестезии. Основой подобной практики служило стремление компенсировать короткую продолжительность действия анестетиков типа хлоропрокаина и медленное на­ступление эффекта при введении бупивакаина или тетракаина. Смеси хлоропрокаина и бупивакаина теоретически должны обладать существенными клиническими преимуществами, учитывая быстрое наступление дей­ствия и низкую токсичность хлоропрокаина и большую продолжительность действия бупивакаина.

Первые работы, казалось бы, подтверждали, что смесь хлоропрокаина и бупивакаина сокращают время наступления и увеличивали общую продолжительность блокады плечевого сплетения [48]. Однако последующие исследования показали, что общая продолжительность анестезии при введении смеси была короче, чем при назначении одного бупивакаина [49]. Исследования на изолированном нерве обнаружили, что метаболиты хлоропрокаина подавляют связывание бупивакаина мембранными рецепторами [50].

В настоящее время не отмечают каких-либо клинических преимуществ от введения смеси локальных анестетиков. Этидокаин и бупивакаин обеспечивают вполне приемлемые сроки наступления и продолжительность анестезии. Кроме того, разработка методов катетеризации сделала возможным повторные введения быстродействующих препаратов типа хлоропрокаина или лидокаина, поддерживающих обезболивание в течение необходи­мого времени.

Беременность

Общеизвестно, что эпидуральная и спинальная анестезия у беременных женщин наступает быстрее, чем у небеременных [51]. Это связано с механическими факторами, обусловленными беременностью. Вследствие расшире­ния эпидуральных вен у беременных уменьшается объем эпидурального и субарахноидального пространств, способствуя тем самым продольному распространению растворов локальных анестетиков.

Последние исследования подтвердили, что физиологические сдвиги, вызванные беременностью, также играют роль в заметном повышении чувствительности к локальным анестетикам. Например, пространственное распространение анестезии остается одинаковым в I триместре беременно­сти и в самом ее конце. Поэтому одни лишь механические факторы не объясняют повышенное распространение анестезии у рожениц. При прове­дении исследований на изолированном нерве от беременных крольчих были установлены более быстрое развитие проводникового блока блуждающего нерва и более высокая его чувствительность к растворам локальных анестетиков [52]. Эти результаты позволяют предполагать, что гормональ­ные изменения, связанные с беременностью, способны влиять на реактив­ность нервной мембраны при действии локальных анестетиков. Таким образом, на всем протяжении беременности дозировку любых препаратов для местной анестезии необходимо снижать.