Факторы, влияющие на анестезиологическую активность

Анестезиологический профиль местных анестетиков определяется в основном их фармакологическими характеристиками. Тем не менее на качест­во региональной анестезии могут влиять также и другие факторы.

1. Дозировка.

2. Дополнительное введение сосудосуживающих средств.

3. Место введения.

4. Насыщенность углекислотой и рН-регулирование.

5. Добавки.

6. Смеси.

7. Беременность.

Дозировка

На сроки насупления анестезии, на ее глубину и продолжительность влияет количество назначенного препарата [25]. По мере нарастания дозы локального анестетика его действие будет наступать быстрее, проявляться сильнее и продолжаться длительнее.

Само увеличение дозировки локального анестетика может осуществляться либо введением больших количеств раствора, либо увеличением его концентрации. В клинической практике чаще всего предпочитают назначать более концентрированные растворы соответствующих препаратов. Напри­мер, увеличение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с 0,125 до 0,5% (в том же объеме жидкости) сопровождается более быстрым наступлением обезболивания, большей его глубиной и продолжительно­стью [26]. Точно так же у хирургических больных повышение концентрации эпидурально вводимого бупивакаина с 0,5 до 0,75% (соответственное увеличение дозы со 100 до 150 мг) приводит к развитию более быстрой, глубокой и длительной анестезии. Одновременно возрастает и степень моторной блокады [23]. Прилокаин вводят эпидурально по 30 мл 2% раствора либо по 20 мл 3% раствора (600 мг). При этом не наблюдается никаких различий в сроках наступления, адекватности и продолжительно­сти как сенсорной, так и моторной блокады [27].

Приведенные данные показывают, что именно дозировка препарата, а не объем или концентрация раствора играют ведущую роль в определении анестезиологического действия. Объем вводимого раствора может влиять на зону распространения обезболивания [28]. Например, 30 мл 1% раство­ра лидокаина при введении эпидурально вызывают обезболивание, распространяющееся на 4,3 дерматома выше, чем при введении 10 мл 3% раствора того же препарата [23]. Таким образом, за исключением зоны распространения анестезии, ее основные характеристики (сроки наступле­ния, глубина и продолжительность) определяются количеством введенного препарата.

Дополнительное введение сосудосуживающих средств

Вазоконстрикторы, особенно адреналин, часто добавляют в растворы локальных анестетиков с целью уменьшить сосудистую абсорбцию и позволить большему числу молекул препарата проникнуть через нервную мем­брану. Благодаря этому увеличивается глубина и продолжительность анес­тезии. Концентрация адреналина в растворах локального анестетика обыч­но равна 1:200 000 (5 мкг/мл). Как показал опыт, эта концентрация адрена­лина обеспечивает оптимальную степень вазоконстрикции при использова­нии лидокаина для эпидуральной анестезии [29]. Другие сосудосуживаю­щие средства, например норадреналин или фенилэфрин (мезатон), также могут применяться вместе с растворами локальных анестетиков. Эквива­лентные концентрации адреналина и фенилэфрина в одинаковой степени продлевают спинальную анестезию, вызванную тетракаином [30] (рис. 9-4).

Влияние адреналина на продолжительность обезболивания варьирует в зависимости от особенностей примененного анестетика и от места его введения. Так, продолжительность действия всех препаратов увеличивается, если адреналин прибавляется к препаратам, используемым для инфильтрационной анестезии или для периферической невральной блокады. Адрена­лин также увеличивает продолжительность эпидуральной анестезии, вызы­ваемой прокаином, мепивакаином и лидокаином, но не влияет на сроки обезболивания при эпидуральном введении прилокаина, бупивакаина или этидокаина [31-35]. Отсутствие действия адреналина при введении прилокаина связано с сосудорасширяющим влиянием последнего, выраженным сильнее, чем у лидокаина. Высокая липофильность бупивакаина и этидокаина также могут объяснять ослабление влияния адреналина, так как эти препараты в значительной степени абсорбируются эпидуральной жировой тканью, а затем, постепенно высвобождаясь, удлиняют сроки анестезии [36].

Рис. 9-4. Продолжительность спинальной анестезии при введении тетракаина, тетракаина с добавлением 0.2 мг адреналина или тетракаина с добавлением 2 мг фенилэфрина.

Взаимодействие адреналина с анальгетиками длительного действия типа бупивакаина также зависит от концентрации введенного препарата. Напри­мер, при добавлении адреналина в разведении 1:200 000 к 0,125 или 0,25% раствору бупивакаина улучшаются адекватность и продолжительность эпидуральной блокады при родах [26]. Однако при добавлении адреналина к 0,5% или 0,75% раствору бупивакаина не происходит ни улучшения, ни удлинения эпидуральной анестезии у акушерских или хирургических пациен­тов [35]. Моторная блокада после эпидурального введения бупивакаина или этидокаина в смеси с адреналином становится более глубокой, но не удлиняется.

Адреналин достоверно увеличивает продолжительность действия тетра­каина в субарахноидальном пространстве [30]. Этого не наблюдается при введении адреналина с лидокаином или бупивакаином. Правда, при эпиду­ральной анестезии в нижнегрудном или пояснично-крестцовом отделах сроки анестезии могут возрастать. Таким образом, при добавлении адреналина к растворам лидокаина или бупивакаина достоверно не увеличивается продолжительность спинальной анестезии при вмешательствах на брюш­ной полости, но удлиняется при операциях на нижних конечностях.

Место инъекции

Локальные анестетики часто группируют по срокам наступления их действия и по его продолжительности. Однако эти характеристики вомногом зависят от метода анестезии. Наиболее быстрое, но и непродолжи­тельное действие местные анестетики оказывают при субарахноидальном и подкожном их введении. Наиболее медленное развитие анестезии и самая большая ее продолжительность наблюдаются при блокаде плечевого спле­тения [37]. Так, при субарахноидальном введении бупивакаина действие его проявляется уже через 5 мин и продолжается 3-4 ч. Но при блокаде плечевого сплетения первые признаки действия бупивакаина обнаружива­ются спустя 20-30 мин, а продолжительность анестезии возрастает до 10 ч.

Различия сроков наступления анестезии и продолжительности ее действия, зависящие от места инъекции препарата, определяются анатомически­ми особенностями соответствующей области. Кроме того, имеют значение скорость сосудистой абсорбции и объем препарата, введенного для регио­нального обезболивания. Быстрое развитие спинальной анестезии объясня­ется слабостью спинальных оболочек вокруг спинного мозга и введением локального анестетика в его непосредственное окружение. В то же время относительно небольшое количество препарата, используемое при данной методике, обусловливает сравнительно короткую продолжительность анес­тезии. При блокаде плечевого сплетения замедленное наступление обезбо­ливания связано с депонированием локального анестетика на некотором расстоянии от нервных корешков. Препарат достигает нервных клеток лишь после диффузии через различные тканевые барьеры. Большая дли­тельность анестезии при блокаде плечевого сплетения, вероятно, обуслов­лена слабым рассасыванием препарата из этой области и гораздо большим его количеством, необходимым при данном методе обезболивания.

Насыщение углекислотой и регулирование рН

В опытах, проведенных на изолированном нерве, установлено, что двуокись углерода увеличивает диффузию локального анестетика через оболочки нерва. Это приводит к более быстрому наступлению блокады и к снижению С_m локального анестетика, обеспечивающего проводниковую блокаду (рис. 9-5) [38, 39]. Более быстрая и глубокая блокада, вероятно, объясняется диффузией двуокиси углерода через нервную мембрану, приводящей к снижению рН аксоплазмы. Более низкие величины рН стимулиру­ют внутриклеточное образование активных катионных форм локального анестетика, которые и связываются с рецепторами в натриевом канале. Кроме того, катионные формы анестетика плохо диффундируют через клеточную мембрану. Таким образом, препарат удерживается в аксоплазме (ситуация «ионной ловушки»).

Результаты нескольких клинических испытаний указали на более быстрое развитие блокады плечевого сплетения и эпидуральной анестезии при введении раствора лидокаина карбоната по сравнению с раствором лидокаина гидрохлорида [32, 40]. Правда, другие исследователи не обнаружили различий в сроках наступления анестезии под влиянием этих двух форм лидокаина [41]. Точно так же полагали, что бупивакаина карбонат быстрее вызывает анестезию у человека. Однако исследования, проведенные двой­ным слепым методом по сопоставлению бупивакаина карбоната и бупива­каина гидрохлорида при блокаде плечевого сплетения и при эпидуральной блокаде, не подтвердили эти более ранние наблюдения [42, 43].

Рис. 9-5. Сравнительное действие 0,25% и 0,5% растворов бупивакаина гидрохлорида и бупивакаина карбоната на развитие проводникового блока изолированного седалищного нерва кролика.

До настоящего времени остаются неясными механизмы, ускоряющие действие растворов анестетиков, насыщенных углекислотой. Несомненно, что такие растворы усиливают сенсорную и моторную блокаду при введе­нии в эпидуральное пространство. Главное их преимущество может про­явиться при блокаде плечевого сплетения и выразиться в более плавном угнетении проводимости лучевого, срединного и локтевого нервов.

Ощелачивание растворов локального анестетика применяется также для ускорения проводниковой блокады [44]. Добавление бикарбоната натрия повышает рН растворов анестетика и увеличивает содержание незаряжен­ной основной формы препарата. При этом повышается скорость диффузии препарата через оболочки нервов и нервные мембраны, сокращаются сроки наступления анестезии. Клинические исследования подтвердили, что добавление бикарбоната натрия к растворам бупивакаина и лидокаина значительно сокращает латентный период до наступления блокады плечевого сплетения и эпидуральной блокады. Одновременно с повышением рН раствора бупивакаина увеличивается и продолжительность вызываемой им анестезии [44].