
- •Москва медицина 1998 Издание рекомендовано для перевода академиком рамн
- •Майкл Ферранте
- •Значимость проблемы послеоперационной боли
- •Распространенность проблемы по данным исследований
- •Распространенность проблемы по хирургическим данным
- •Боль, обусловленная хирургическим вмешательством (в порядке снижения интенсивности)1 Операции на желудке
- •Сопоставление разных методов аналгезии (международное исследование)
- •Региональная анестезия/аналгезия и легочные осложнения
- •Региональная анестезия/аналгезия и заболевания в послеоперационном периоде
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Премедикация и техника анестезии
- •Факторы, обусловливающие неадекватный контроль послеоперационной боли
- •Недостаток рутинной количественной оценки
- •Побочное действие анальгетиков
- •Индивидуальные различия реакции на анальгетики
- •Направления и пути решения
- •Периферическая нервная система Основы анатомии
- •Микроскопическое строение
- •Трансдукция Характеристика ноцицепторов
- •Категории ноцицепторов
- •Миелинизированные ноцицепторы
- •Немиелинизированные ноцицепторы
- •Роль ноцицепторов в перцепции боли
- •Сенсибилизация и гиперсенсибилизация
- •Биохимические субстраты
- •Трансдукция в глубоких соматических тканях
- •Суставы
- •Трансдукция в висцеральных органах
- •Резюме по вопросам трансдукции
- •Центральная нервная система
- •Ультраструктура спинного мозга
- •Ультраструктура головного мозга
- •Главные структуры ствола мозга
- •Таламус
- •Трансмиссия Первичные афферентные волокна в заднем корешке
- •Первичные афферентные волокна в спинном мозге
- •Терминалы первичных афферентов
- •Нейротрансмиттеры первичных аффекторов
- •Трансмиссионные клетки в спинном мозге Анатомия
- •Центральная гиперсенсибилизация, или нервное перевозбуждение
- •Восходящие ноцицептивные проводящие пути
- •Спиноталамический путь (стп)
- •Вентральный спиноталамический путь
- •Спинно-ретикулярный путь (срп)
- •Спинно-мезэнцефалический путь (смп)
- •Дорсальный столб постсинаптической спинно-медуллярной системы
- •Проприоспинальная мультисинаптическая восходящая система
- •Ростральные центры Ретикулярная формация
- •Таламус
- •Гипоталамус и лимбическая система
- •Кора мозга
- •Резюме по вопросам трансмиссии
- •Модуляция
- •Аналгезия, возникающая при стимуляции
- •Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами
- •Анатомия нисходящей модулирующей системы Средний мозг
- •Продолговатый мозг
- •Кора и промежуточный мозг
- •Нейротрансмиттеры нисходящих проводящих путей Норадреналин
- •Серотонин
- •Эндогенные опиоиды
- •Резюме по вопросам модуляции
- •Пути контроля теории боли
- •Периферический отдел автономной нервной системы
- •Ганглии и сплетения периферического отдела автономной нервной системы
- •Эндокринные
- •Обменные
- •Обмен липидов
- •Стрессовые гормоны - это еще не результаты (некоторые предостережения)
- •Заключение
- •Структуры, расположенные в позвоночном канале Спинной мозг
- •Кровоснабжение позвоночного канала Артерии
- •Методы, вызывающие боль Турникетный болевой тест
- •Побочные действия
- •Гастропатия
- •Нспвп и преодоление боли в послеоперационном периоде
- •Опиоиды
- •Соотношение структуры и активности
- •Фармакодинамика Эндогенные опиоидныс пептиды
- •Опиоидные рецепторы
- •Классификация типов рецепторов и их предполагаемое действие
- •Связывание рецепторов и их реакция: истинная активность
- •Пути поступления препаратов
- •Проникновение к рецепторам
- •Фармакология Действие на центральную нервную систему
- •Гипнотическое действие опиоидов (в порядке снижения активности)
- •Метадон
- •Меперидин
- •Алкалоиды Морфин
- •Синтетические опиоиды Леворфанол (лево-дроморан)
- •Метадон (дольфин)
- •Смешанные агонист-антагонисты Налбуфин (нубаин)
- •Частичные агонисты Бупренорфин (бупренекс)
- •Пероральные антагонисты Налтрексон
- •Заключение
- •Список литературы
- •Соотношение рКд к процентному содержанию основных форм и время развития 50% проводникового блока в изолированном нерве
- •Факторы, влияющие на анестезиологическую активность
- •Дозировка
- •Добавки
- •Беременность
- •Фармакокинетика
- •Абсорбция
- •Распределение
- •Метаболизм и выведение
- •Токсичность
- •Общая токсичность
- •Токсичность для центральной нервной системы
- •Токсичность для сердечно-сосудистой системы
- •Различные системные эффекты
- •Аллергические реакции
- •Местное токсическое воздействие
- •Осложнения региональной анестезии
- •Эпидуральная анестезия
- •Уровень блокады
- •Доза препарата
- •Особенности локального анестетика
- •Дополнительное введение вазоконстрикторов
- •Волемическое состояние, объем циркулирующей крови
- •Спинальная анестезия
- •Препараты для локальной анестезии Препараты из группы аминоэфиров Кокаин
- •Прокаин (новокаин)
- •Хлоропрокаин
- •Тетракаин
- •Препараты из группы аминоамидов Лидокаин
- •Мепивакаин
- •Прилокаин
- •Бупивакаин
- •Этидокаин
- •Другие препараты Дибукаин
- •Бензокаин
- •Заключение
- •Список литературы
- •Внутривенная аналгезия, контролируемая пациентом Определение методов акп и параметры дозировок
- •Инфузионная технология акп
- •Характеристика прибора
- •Факторы, относящиеся к оценке акп-инфузоров
- •Безопасность
- •Неблагоприятные реакции и побочное действие
- •Проблемы, связанные с работой приборов (механические проблемы)
- •Взаимодействие прибора и пользователя
- •Образец (парадигма) акп
- •Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли
- •Индивидуализация требований аналгезии
- •Вопросы фармакокинетики
- •Факторы фармакодинамики
- •Психологические факторы
- •Подкожная аналгезия, контролируемая пациентом
- •Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом
- •Заключение
- •Список литературы
- •Клиническое использование эпидурального введения опиоидов Механизм действия
- •Значение растворимости в липидах
- •Опиоиды; обычно используемые для эпидурального введения
- •Клиническая характеристика эпидуральных опиоидов (после однократной инъекции)
- •Наступление аналгезии
- •Продолжительность аналгезии
- •Ростральная миграция в цсж
- •Место инъекции
- •Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?
- •Опиоиды, обычно используемые для эпидуральных инфузий 1
- •Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя
- •Показания к применению
- •Субарахноидальное введение опиоидов в клинике
- •Побочное действие спинальных опиоидов
- •Угнетение дыхания
- •Тошнота
- •Задержка мочи
- •Активация латентной герпетической инфекции
- •Угнетение функции желудочно-кишечного тракта
- •Неврологические эффекты
- •Мониторинг
- •Заключение
- •Список литературы
- •Балансированная аналгезия
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков
- •Влияние эпидуральной блокады на сердечно-сосудистую систему
- •Интермиттирующие инъекции
- •Продолжительные инфузии
- •Тахифилаксия
- •Общие сведения
- •Механизм тахифилаксии
- •Гипотетические механизмы тахифилаксии при эпидуральном введении локальных анестетиков
- •Клинические особенности эпидуральной анестезии при комбинации локальных анестетиков и опиоидов Синергизм аналгезии
- •Клинические особенности совместного назначения локальных анестетиков и опиоидов
- •Угнетение тахифилаксии
- •Угнетение центральной гиперсенсибилизации: концепция преимущественной аналгезии
- •Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»
- •Продолжительность действия
- •Клинические исследования
- •Совместное эпидуральное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов: клиническая практика госпиталя -brigham и женского госпиталя
- •Комбинации локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии
- •Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения
- •Выявление нарушений
- •Обычные проблемы, возникающие при проведении эпидуральной аналгезии
- •Осложнения и побочное действие
- •Заключение
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Механизм действия
- •Методика Паховый параваскулярный метод
- •Противопоказания
- •Применение в клинике
- •Заключение
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Симпатическая иннервация верхней конечности
- •Методика
- •Процедура Подмышечный подход
- •Межскаленный подход
- •Подключичный периваскулярный доступ
- •Подключичный (инфраклавикулярный) доступ
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Применение в клинике
- •Осложнения
- •Токсическое действие локальных анестетиков
- •Повреждение нерва
- •Заключение
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Механизм действия
- •Методика Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Возможные технические трудности
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и его дозировка
- •Интервалы между повторными введениями
- •Применение в клинике
- •Осложнения Недостаточная аналгезия
- •Пневмоторакс
- •Повреждение сосудов
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Повреждение нерва
- •Заключение
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Механизм аналгезии
- •Методика
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Выбор локального анестетика и его дозировка Концентрация бупивакаина
- •Объем вводимого раствора
- •Другие локальные анестетики
- •Адреналин
- •Интервалы между повторными введениями Интермиттирующие инъекции
- •Длительные внутриплевральные инфузий
- •Применение в клинике
- •Протокол по интермиттирующей дозировке препарата в случае установки внутриплеврального катетера
- •Применение в клинике внутриплевральной региональной аналгезии
- •Причины неэффективности внутриплевральной региональной аналгезии после операции торакотомии
- •Осложнения
- •Пневмоторакс
- •Токсическое действие локального анестетика
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Механизм действия
- •Методика Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение
- •Варианты методики
- •Выбор локального анестетика и интервалы между повторными введениями
- •Применение в клинике
- •Сообщения об аналгезии при использовании паравертебральной невральной блокады в грудном отделе
- •Осложнения
- •Список литературы
- •Анатомия
- •Методика
- •Мониторинг и подготовка
- •Положение пациента и ориентиры
- •Выполнение процедуры
- •Околосрединный подход
- •Подход по средней линии
- •Контроль проникновения в эпидуральное пространство
- •Потеря сопротивления
- •«Висящая капля»
- •Ощущение прокола желтой связки
- •Легкость введения катетера
- •Физиологические реакции
- •Выбор анальгетиков и их дозировка
- •Влияние эпидуральной аналгезии локальными анестетиками в грудном отделе на сердечно-сосудистую систему Снижение артериального давления
- •Ориентировочные дозы препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии
- •Сегментарное распределение симпатической иннервации в грудопоясничном отделе
- •Потребность миокарда в кислороде
- •Применение в клинике
- •Осложнения Прокол твердой мозговой оболочки
- •Прокол вены
- •Парестезия
- •Задержка мочи
- •Тошнота
- •Седация
- •Гипотензия
- •Противопоказания Инфекция
- •Снижение сердечного резерва
- •Заключение
- •Список литературы
- •Система свертывания крови и ее физиологическая оценка
- •Эпидуральная гематома
- •Клинические признаки и патофизиология
- •Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции
- •Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии
- •Клинические сообщения, демонстрирующие безопасность региональной анестезии у больных, применявших антикоагулянты
- •Региональная анестезия/аналгезия у больного в состоянии антикоагуляции: ориентиры для критического решительного анализа
- •Спинальное введение опиоидов перед кардиопульмональным шунтированием
- •Предоперационная оценка
- •Подкожное введение гепарина («мини-дозы»)
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах
- •Сроки сохранения факторов свертывания в плазме
- •Послеоперационный мониторинг
- •Заключение
- •Список литературы
- •Историческая справка
- •Механизм действия
- •Технические аспекты
- •Продолжительность импульса
- •Постоянный поток или постоянный вольтаж
- •Форма волн
- •Частотность
- •Амплитуда
- •Установка электродов и множественные каналы стимуляции
- •Электроды
- •Сроки стимуляции
- •Побочное действие
- •Противопоказания
- •Эффективность чэсн в послеоперационном периоде: обзор литературы Методологические аспекты
- •Абдоминальная хирургия
- •Предварительные клинические исследования по чэсн
- •Ортопедические операции
- •Акушерские операции
- •Операции на сердце и на органах грудной клетки
- •Состояние после ампутации
- •Ориентировочные показания по использованию чэсн в послеоперационном периоде
- •Пациенты, у которых ожидается улучшение от чэсн
- •Рекомендуемая установка электродов и параметры стимулирования при проведении чэсн
- •Заключение
- •Список литературы
- •Психосоциальный контекст послеоперационной боли
- •Анальгетические вмешательства нехимиотерапевтического характера
- •Обучение
- •Введение в транс
- •Погружение в транс
- •Гипнотическая работа
- •Завершение
- •Релаксационная реакция
- •Достижение релаксационной реакции
- •Заключение
- •Список литературы
- •Предоперационные факторы и подготовка
- •Оценка степени выраженности боли Боль у ребенка, не умеющего говорить
- •Оценка степени боли
- •Терапевтические возможности преодоления послеоперационной боли в педиатрии
- •Системные анальгетики Анальгетики неопиоидного типа
- •Послеоперационные режимы назначения морфина методом акп
- •Опиоиды
- •Режимы дозировок в педиатрии при региональной анестезии/аналгезии
- •Пути введения Энтеральная аналгезия
- •Внутримышечное введение
- •Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов
- •Продолжительное внутривенное введение опиоидов
- •Аналгезия, контролируемая пациентом (акп)
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Каудальный блок
- •Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах
- •Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов
- •Блокада дорсального нерва полового члена
- •Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра
- •Блокада отсека подвздошной фасции
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Инфильтрационная аналгезия операционной раны
- •Заключение
- •Список литературы
- •Послеродовое разрешение физиологической адаптации периода беременности
- •Физиологическая адаптация во время беременности
- •Анальгетические возможности Внутримышечное введение опиоидов
- •Внутривенное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Режимы дозировки эпидурально и суб-арахноидально вводимых опиоидов для аналгезии после кесарева сечения
- •Меперидин
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Буторфанол
- •Бупренорфин
- •Сочетанное применение препаратов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Фентанил
- •Суфентанил
- •Эпидуральное введение клофелина
- •Аналгезия опиоидами и грудное вскармливание
- •Выбор аналгезии после кесарева сечения
- •Список литературы
- •Аналгезия после некоторых ортопедических операций Артропластика и протезирование тазобедренного сустава
- •Влияние региональной анестезии на показатели смертности после операции артропластики тазобедренного сустава
- •Аналгезия, контролируемая пациентом (акп)
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков
- •Субарахноидальное введение опиоидов при артропластике и протезировании коленного и тазобедренного суставов
- •Операции со вскрытием коленного сустава
- •Общее назначение опиоидов
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локального анестетика
- •Комбинированная аналгезия
- •Невральная блокада поясничного сплетения
- •Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя
- •Артроскопия коленного сустава Внутрисуставное введение бупивакаина
- •Внутрисуставное введение морфина
- •Артропластика плечевого сустава Аналгезия, контролируемая пациентом (акп)
- •Блокада плечевого сплетения
- •Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи
- •Ампутация
- •Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки
- •Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области
- •Заключение
- •Список литературы
- •Физиологические нарушения после операций на грудной полости
- •Причины нарушений функции дыхания после торакотомии
- •Методы аналгезии Парентеральное введение опиоидов
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Паравертебральная невральная блокада
- •Криоаналгезия
- •Чрескожная электростимуляция нерва
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов Введение локальных анестетиков
- •Введение опиоидов
- •Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе
- •Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов
- •Влияние на дыхание
- •Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии после торакотомии
- •Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии комбинацией локального анестетика и опиоида
- •Рекомендации по дозировке препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии
- •Особые проблемы аналгезии после торакотомии
- •Заключение
- •Список литературы
- •Патофизиология послеоперационной абдоминальной боли
- •Кожная соматическая боль
- •Сенсибилизация ноцицепторов
- •Глубокая соматическая боль
- •Висцеральная боль Трансдукция
- •Трансмиссия
- •Иррадиирующая боль
- •Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли
- •Последовательные рефлекторные реакции
- •Кортикальные реакции
- •Физиологические нарушения после операций на брюшной полости Нарушения функции легких
- •Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
- •Тромбоэмболия
- •Аналгезия при некоторых вмешательствах на брюшной полости
- •Операции на верхнем отделе брюшной полости Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Межреберная невральная блокада
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Влияние внутриплевральной региональной аналгезии (впа) в сочетании с обычным введением опиоидов на обезболивание и на легочную функцию после операции холецистэктомии
- •Субарахноидальное введение опиоидов
- •Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов
- •Операции на нижнем отделе брюшной полости
- •Аппендэктомия
- •Операции на толстом кишечнике
- •Влияние эпидуральной анестезии/аналгезии на двигательную активность желудочно-кишечного тракта
- •Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника
- •Моторика толстого кишечника
- •Заключение
- •Список литературы
- •Два мнения: аналгезия против диагностики
- •Физиологические нарушения, связанные с травмой
- •Возможности аналгезии Парентеральное назначение анальгетиков
- •Региональная анестезия/аналгезия
- •Подкожная инфильтрационная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Фоновая блокада
- •Периферическая невральная блокада
- •Блокада сплетения
- •Внутриплевральная региональная аналгезия
- •Эпидуральная аналгезия
- •Субарахноидальная аналгезия
- •Травмы головы
- •Травмы грудной клетки
- •Повреждения скелета
- •Заключение
- •Список литературы
- •Коммуникация
- •Врачебный вклад
- •Концепция «глобального гонорара»
- •Администрация Департамент управления
- •Администрация госпиталей
- •Приобретение оборудования
- •Маркетинг
- •Заключение
- •Список литературы
- •Формирование эффективно работающих бригад по устранению боли: общий и женский госпиталь brigham
- •Группа задач, связанных с акп
- •Распределение препаратов
- •Участие медицинских сестер в переориентировке целей
- •Объекты проведения целевых усилии
- •Альтернативные методы контроля боли
- •Поза, позиционная установка
- •Сон, релаксация
- •Тошнота, рвота
- •Устранение боли дополнительное руководство по аналгезии, контролируемой пациентом
- •Общая информация:
- •Критерии акп Предлагаемые критерии акп совместно с лечением
- •Аналгезия, контролируемая пациентом
- •Общие указания Обучение пациента/родственников
- •Сестринский департамент госпиталя Протокол анестезии, контролируемой пациентом Реабилитационное отделение
- •Сестринский департамент госпиталя Соображения в случаях неадекватности аналгезии
- •Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и введению «спасительной» дозы при акп-плюс
- •Сестринский департамент госпиталя Инструкция по титрованию и по введению «спасительной» дозы при акп-плюс
- •Список литературы
- •Персональный фактор
- •Анестезиолог
- •Сестринская помощь
- •Фармакологическая служба
- •Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения
- •Оборудование
- •Основные требования, предъявляемые к эпиду-ральным инфузионным системам
- •Простота и легкость в обращении
- •Ограничитель скорости потока
- •Четкость в идентификации прибора (обозначение)
- •Вход для инъекций
- •Безопасность
- •Портативность
- •Мониторы
- •Процедуры, проводимые службой острой боли
- •Документация
- •Рабочий документ службы по борьбе с острой болью Служба лечения боли bwh отделение анестезиологии
- •Типичный лист стандартных назначений для пациента, получающего акп Общий и женский госпиталь Brigham Учебный филиал медицинского университета Гарварда
- •Проблемы, стоящие перед службой острой боли
- •Проблемы, стоящие перед соб
- •Список литературы
- •Молекулярная фармакология
- •Нейроэндокринная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Дыхательная система
- •Пищеварительная система
- •Центральная нервная система
- •Механизм аналгезии
- •Клинические исследования аналгезии Общее назначение
- •Эпидуральное назначение
- •Субарахноидальное введение
- •Заключение
- •Список литературы
- •Послеоперационная боль
- •101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
- •143200, Г. Можайск, ул. Мира, 93.
Частичные агонисты Бупренорфин (бупренекс)
Бупренорфин - это полусинтетический опиоид, производное опиоида тебаина (рис. 8-26).
Фармакокинетика. Бупренорфин обладает высокой липофильностью [261]. В отношении этого препарата подтверждается ранее высказанное в этой главе положение, что кинетика обезболивающего действия анальгетика после его парентерального введения регулируется не общей фармакокинетикой, а преимущественно динамикой рецепторных диссоциаций [41, 44]. Диссоциация бупренорфина с μ-рецепторами происходит замедленно, и это объясняет продолжительность действия препарата, не совпадающую с временем его полувыведения из крови, составляющим 3-5 ч [262, 263]. Следовательно, прямой связи между содержанием бупренорфина в крови и его фармакологическим действием нет. Примерно 96% введенной дозы препарата связывается белками сыворотки [263].
Рис. 8-26. Бупренорфин.
Фармакологическое действие. Бупренорфин - высокоактивный препарат.
При внутривенном его введении 0,3 мг этого препарата эквивалентны 10 мг морфина. На μ-рецепторы он действует как частичный агонист. Однако его аффинитет к этим рецепторам примерно в 50 раз сильнее, чем у морфина [264].
Побочные реакции на бупренорфин напоминают таковые у смешанных агонист-антагонистов. Седация и сонливость отмечаются почти у 50%, а тошнота и рвота - у 10-20% пациентов. Бупренорфин не вызывает психомиметических и дисфорических реакций, поскольку не является агонистом в отношении дельта-рецепторов.
Отмечено выраженное угнетение дыхания под влиянием бупренорфина. Это воздействие может быть весьма продолжительным из-за значительного и длительного аффинитета препарата к μ-рецепторам [265, 266]. По этой же причине реверсия подобного действия бупренорфина достигается лишь при назначении высоких доз налоксона [267]. Для поддержания адекватной вентиляции у больных, получивших большие дозы бупренорфина, можно применять доксапрам [268]. Обладая свойствами парциального агониста, бупренорфин способен несколько ослаблять действие высоких доз других μ-агонистов, уменьшая тем самым угнетение дыхания, вызванное этими опиоидами [269].
На сердечно-сосудистую систему бупренорфин оказывает такое же воздействие, как и морфин.
Использование в клинике и фармацевтические препараты. Бупренорфин обычно назначают внутримышечно или внутривенно в дозе 0,3 мг каждые 6 ч. При этом наиболее эффективно устраняются выраженные и тяжелые боли в послеоперационном периоде, болевой синдром при почечной колике, раке, инфаркте миокарда [270, 271].
В Европе бупренорфин выпускают для сублингвального употребления в дозах 0,4-0,8 мг. Этот путь введения обеспечивает хорошую послеоперационную аналгезию. Препарат также используется для АКП в послеоперационном периоде [272].
Для проведения ВВ-АКП бупренорфин теоретически является неподходящим препаратом. Аналгезия наступает медленно, но, развившись, продолжается длительно благодаря высокому аффинитету препарата к μ-рецепторам. По этой причине на фоне повторных назначений препарата может наступить передозировка, сопровождающаяся дальнейшим ухудшением дыхательной функции [273]. Однако были сообщения [274, 275] о том, что при проведении ВВ-АКТ бупренорфин обеспечивал хорошую аналгезию при минимальном угнетении дыхания.
Эпидуральное введение бупренорфина применяют для обезболивания после кесарева сечения и ортопедических операций [261, 276-278]. Бупренорфин, подобно налбуфину и буторфанолу, используют для устранения зуда после эпидурального введения μ-агонистов [279]. Субарахноидальному введению бупренорфина для аналгезии после операции кесарева сечения было посвящено всего одно исследование [280].
Бупренорфин выпускают в растворе концентрацией 0,3 мг/мл.
Дезоцин (далган)
Дезоцин относится к синтетическим препаратам морфинного ряда и обладает выраженными свойствами парциального μ-агониста (рис. 8-27).
Рис. 8-27. Дезоцин.
Фармакокинетика. Опубликованы результаты всего одного исследования по фармакокинетике дезоцина у человека [280]. Препарат быстро распределяется в организме, но медленно выводится. Объем распределения у него весьма высок, что указывает на его интенсивное поглощение тканями. Дезоцин выделяется почками в неизмененном виде, а также подвергается метаболизму в печени [281].
Фармакологическое действие. По механизму действия дезоцин относится к частичным μ-агонистам, но одновременно он обладает свойствами дельта-агониста и в минимальной степени - капа-агониста. В отличие от налбуфина, пентазоцина и буторфанола дезоцин усиливает обезболивающий эффект даже при его назначении после других μ-агонистов [283]. При парентеральном введении действие дезоцина эквивалентно морфину. Аналгезический эффект дезоцина быстро ревертируется под влиянием налоксона как в эксперименте, так и в клинике [284, 285]. Препарат не так плотно фиксируется μ-рецепторами, как бупренорфин.
Дезоцин вызывает побочные реакции, характерные для агонист-антагонистов в целом: седацию (иногда продолжительную), тошноту и рвоту. Седативный эффект наступает через 1 ч после внутримышечного введения 10-15 мг дезоцина [286]. Опубликовано сообщение о дисфорических реакциях после введения больших доз дезоцина, хотя аффинитет препарата к дельта-рецепторам невелик [287].
Угнетение дыхания под влиянием повышенных доз дезоцина имеет характер «потолка» действия [283, 284]. При дозах свыше 0,3 мг/кг не происходит дальнейшего увеличения ни аналгезии, ни угнетения дыхания [288].
Влияние дезоцина на сердечно-сосудистую систему пока недостаточно изучено. По данным единичных исследований больных, подвергшихся катетеризации сердца, дезоцин в дозе 0,125 мг/кг вызывает непродолжительное повышение давления в легочной артерии и сосудистого сопротивления в малом круге. Частота сердечных сокращений и артериальное давление не изменяются [288, 289].
Вероятность развития наркотической зависимости минимальная, хотя имеются сообщения о наркотическом потенциале дезоцина [290, 291]. Возможности дезоцина провоцировать развитие синдрома отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов не изучены.
Использование в клинике и фармацевтические препараты. Дезоцина лактат выпускают в растворах концентрацией 5, 10 и 15 мг/мл. Было проведено несколько клинических исследований по парентеральному применению дезоцина с целью послеоперационной аналгезии [292-295], однако истинная его роль в этом отношении остается неясной. Отсутствует также опыт по использованию этого препарата для АКП или для энидуральной аналгезии.
АНТАГОНИСТЫ
Небольшие изменения химической структуры μ-агонистов способны трансформировать их в антагонисты по отношению к одному или многим рецепторам [75]. Налоксон является N-аллил-(—CH2—CH=CH2) производным оксиморфона (см. рис. 8-15). Налтрекс имеет циклопропилметиловую группу (—СН2—<) на третьем атоме азота. Известны и другие опиоидные антагонисты, и первый из них - налорфин, а также налмефен и холецистокинин [296-298]. Они не обсуждаются в данной главе.
Налоксон и налтрексон являются чистыми антагонистами в отношении μ-, капа- и дельта-рецепторов. Оба последних препарата обладают высоким аффинитетом к μ-рецепторам. Их аффинитет к дельта- и капа-рецепторам менее выражен, но тем не менее они вытесняют агонисты из связи с соответствующими рецепторами. Однако после вытеснения налоксон и налтрексон не активируют опиоидные рецепторы, вызывая антагонистическое действие.
Парентеральные антагонисты
Налоксон (наркан)
Фармакокинетика. Внутривенное введение налоксона в дозе 1-4 мкг/кг приводит к реверсии аналгезии и дыхательной депрессии, вызванных опиоидами. Продолжительность этого действия невелика (30-45 мин), что, вероятно, связано с метаболизмом и быстрым вымыванием препарата из рецепторов в мозге [299]. Поэтому для поддержания антагонистического действия препарата бывают необходимы повторные его введения.
Налоксон подвергается метаболизму при первом прохождении в печени (рис. 8-28). Время его полувыведения составляет 64 мин [300]. Особенно интенсивный метаболизм наблюдается при энтеральном приеме налоксона.
Рис. 8-28. Налоксон.
Фармакологическое действие. В отношении опиоидов, назначаемых обычными путями (не нейрогенными), налоксон действует как антагонист, устраняя вызванное ими нарушение дыхания и аналгезию (см. табл. 8-6). При специальном подборе дозировок можно сохранить, хотя бы частично, аналгезию при минимально выраженной дыхательной депрессии. Однако тошнота, рвота и стимуляция сердечно-сосудистой деятельности могут сопровождать частичное ослабление аналгезии.
Действие налоксона, введенного эпидурально, возрастает соответственно повышению дозировки. При инфузии налоксона в дозе 5 мкг/кг в 1 ч качество вызываемой эпидуральным введением морфина аналгезии не изменяется, но устраняются нарушения дыхания. Инфузия налоксона в дозе 10 мкг/кг в 1 ч уже снижает аналгезию [301]. Введение налоксона в дозах 5-10 мкг/кг в 1 ч устраняет как депрессию дыхания, так и аналгезию, вызванную фентанилом [302]. Причины столь выраженной разницы между морфином и фентанилом неясны.
Появление тошноты и рвоты непосредственно связано со скоростью введения налоксона [303, 304]. Малые дозы препарата, назначаемые каждые 2-3 мин, снижают частоту этих побочных реакций. Налоксон может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Это выражается активацией симпатической нервной системы: тахикардия, гипертензия, аритмия, отек легких [305-307].
Использование в клинике и фармацевтические препараты. Больным с выраженной седацией и угнетением дыхания (менее 8 вдохов в 1 мин) налоксон назначают внутривенно в начальной дозе 10 мкг. Эта доза удваивается каждые 23 мин (20, 40, 80, 160 мкг) вплоть до пробуждения пациента и нормализации дыхания. В последующем необходимо продолжать инфузии налоксона или вводить повторно те же дозы. Пациентам в состоянии апноэ и не пробуждающимся налоксон вводят в дозе 0,4 мг. Налоксона гидрохлорид выпускают в растворе концентрацией 0,02, 0,4 и 1 мг/мл. Для взрослых чаще всего используют ампулы с содержанием налоксона 0,4 мг/мл.