Гипнотическое действие опиоидов (в по­рядке снижения активности)

Диацстилморфин == гидроморфон Меперидин = налбуфин = пентазоцин Морфин Метадон Кодеин Фентанил

По данным Freye [75].

Иногда опиоиды вызывают сон, но потери сознания не происходит даже при высоких дозах. Повреждающие стимулы могут разбудить больных даже после введения больших («анестетических») доз препарата [74]. Способность опиоидов вызывать сон значительно варьирует даже при введении эквивалентных обезболивающих доз разных препаратов (табл. 8-9) [75].

Изменения на электроэнцефалограмме под влиянием опиоидов напоминают сдвиги, возникающие во сне. Они заключаются в смене быстрых а-волн более медленными дельта-волнами (рис. 8-9) [76].

Противокашлевое действие

Все опиоиды подавляют кашлевой рефлекс (некоторые частично), оказывая непосредственное влияние на кашлевой центр в продолговатом мозге. Зависимости между угнетением дыхания и подавлением кашля не обнаружено [72]. Способность разных опиоидов подавлять кашлевой реф­лекс различна (табл. 8-10).

Таблица 8-10.

Противокашлевой эффект опиоидов (в порядке снижения активности)

Диацстилморфин = фентанил = гидроморфон = гидрокодон

Метадон

Кодеин

Морфин

Леворфанол

Меперидин == пентазоцин

По данным Freye [75].

Зрачковый эффект

Большинство μ- и капа-агонистов вызывают сужение зрачка у человека. Миоз служит проявлением возбуждающего действия опиоидов на автономный сегмент ядра глазодвигательного нерва (сегмент Эдингера-Вест-фаля). После применения высоких доз опиоидов зрачки становятся раз­мером с булавочную головку. Миоз можно устранить атропином.

Тошнота и рвота

Опиоиды вызывают тошноту и рвоту, стимулируя хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга (area postrema) [72]. Этот эффект отражает действие опиоидов как агонистов допамина и его рецепторов. Кроме того, опиоиды могут провоцировать тошноту и рвоту, замедляя пассаж содержимого по желудочно-кишечному тракту. При назначении в эквивалентных дозах все опиоиды в одинаковой степени вызывают тошноту и рвоту.

Рис. 8-9. Типичный пример сжатого спектрально-рядового анализа одного производного ЭЭГ (T_III-C_viii) во время анестезии суфентанилом 15 мкг/кг. Отмечен сдвиг высокой энергии активности. (Из Bovill et al., с разрешения.)

Толерантность, физическая зависимость и наркомания

Продолжительный прием опиоидов в больших дозах приводит к ослаблению их действия. Поэтому требуются все возрастающие количества препарата для достижения одной и той же степени аналгезии. Данный феномен, называемый толерантностью, характерен для всех препаратов из группы опиоидов. Толерантность может возникать при назначении любого из них и сопровождаться перекрестной устойчивостью к действию также и остальных опиоидов. Часто подобная толерантность бывает неполной [7]. Толерантность совсем не обязательно сопровождается фи­зической зависимостью.

Физическая зависимость не является синонимом наркомании. Это физиологическое состояние, проявляющееся синдромом отмены после прекращения приема опиоидов (абстиненция). Начальный период синдрома отмены сопровождается сонливостью, зевотой, потливостью, насморком, тахикардией. Схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота достигают максимальной силы через 72 ч после отмены препарата. Во время проявлений синдрома отмены толерантности к опиоидам нет.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) дано следующее определение наркомании: «Психическое, а иногда и физическое состояние в результате взаимо­действия человеческого организма и препарата, характеризующееся по­веденческими и другими реакциями, всегда включающими внутреннее принуждение к непрерывному или периодическому приему препарата с целью испытать его действие на психику, иногда для устранения диском­форта, вызванного отсутствием препарата». Толерантность при этом может наблюдаться или нет [77].

Это определение тесно примыкает к распространенному представлению о наркомании как о принуждении или очень сильном стремлении испытать действие препарата на психику. Наркомания включает компульсивное поведение и психологическую зависимость. Она отличается от толерант­ности по концептуальным и феноменологическим характеристикам (фарма­кологические свойства препаратов этой группы), а также от физической зависимости (физиологический эффект свойствен препаратам этой группы).

Обычно спрашивают, может ли назначение опиоидов с лечебной целью (например, послеоперационная аналгезия) индуцировать наркоманию? Частота развития наркомании была изучена у 12000 госпитальных больных, получавших не менее одного из сильнодействующих опиоидов. Только у 4 из них в последующем развилась наркомания. Следовательно, мор­финизм редко бывает следствием медицинских мероприятий [78].

Тенденция опиоидов вызывать наркоманию в определенной степени связана с их обезболивающим действием (табл. 8-11). Только агонист-антагонистические опиоиды значительно менее опасны в этом отношении, возможно, именно из-за антагонистического компонента их смешанного действия [75]. Привыкание к опиоидам определяется не только психогенным действием препаратов. Продолжительный прием опиоидов без развития наркомании продемонстрирован у пациентов с болями на почве неопухолевого поражения. Прием препаратов сам по себе еще не является главным фактором в развитии наркомании. Более важными моментами в ее возникновении могут быть предшествующие личностные особенности, социальное окружение и финансовые возможности [81].

Таблица S-11. Потенциал наркотической зависимости опиоидов (в порядке снижения потенциала)

Диацетилморфин = оксиморфон

фентанил = метадон

Лtворфанол= морфин