Кровоснабжение позвоночного канала Артерии

Кровоснабжение спинного мозга, его корешков и мозговых оболочек осуществляется передней спинномозговой артерией и двумя задними спинномозговыми артериями. Первая из указанных артерий спускается по передней срединной борозде на передней поверхности спинного мозга (рис. 5-9) и заканчивается артериолами на уровне терминальных волокон. Она образуется из разных источников. Верхняя часть передней спинно­мозговой артерии формируется при слиянии конечных ветвей позвоночных артерий и анастомозов от ветвей щитовидно-шейной и реберно-шейной артерий. Эта система обеспечивает артериальное кровоснабжение спинного мозга до уровня T_IV. Передняя спинномозговая артерия среднегрудного отдела образуется межреберными артериями, отходящими от аорты на уровне T_IV-T_IX. Нижележащие участки спинного мозга питаются един­ственным сосудом (a. radicularis magna, артерия Адамкевича). Эта артерия отходит от аорты на участке от T_IX до L_II. Передняя спинномозговая артерия обеспечивает кровью всю переднюю часть спинного мозга или почти ²/₃ его объема (см. рис. 5-9).

Задние спинномозговые артерии отходят от задних нижних ветвей мозжечковых артерий и опускаются по задней поверхности спинного мозга. Эти артерии располагаются чуть медиальное соответствующих задних корешков, они обеспечивают артериальной кровью ¹/₃ объема спинного мозга. Весьма значительные анатомические вариации в прохождении передней спинномозговой артерии имеют большое клиническое значение. Между отдельными участками спинного мозга не всегда имеются достаточные анастомозы, поэтому в определенных зонах спинного мозга, снаб­жаемой единственной артерией (артерия Адамкевича), может развиться ишемия. Сегментарные артерии обеспечивают спинной мозг с обеих сторон, тем не менее в терминальных зонах может присутствовать всего одна концевая артерия с какой-либо из сторон. Нарушение кровотока в ней ведет к ишемии и к развитию синдрома передней спинномозговой артерии, характеризующегося ослаблением двигательной способности при сохра­нении чувствительности.

Игла, введенная в эпидуральное пространство косым доступом при проколе желтой связки, может травмировать область дуральной манжетки, где в позвоночный канал входят «питающие» ветви спинномозговых артерий. Они могут быть повреждены при выполнении спинальной анестезии/аналгезии. Однако современные достижения техники эпидуральной анестезии сводят к минимуму число осложнений типа синдрома передней спинномозговой артерии.

Рис. 5-9. Артериальное обеспечение спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия снабжает передние ²/₃ спинного мозга. Ишемия в системе этой артерии вызывает двигательные нарушения.

Вены

Сложная система эпидуральных венозных сплетений окружает дуральный мешок на всем его протяжении в позвоночном канале. Через венозные сплетения дренируется кровь от спинного мозга, от структур позвоночного канала и в небольшом количестве отводится ЦСЖ, поступающая через арахноидальные грануляции. В верхнем отделе эпидуральные венозные сплетения соединяются с мозговыми венозными синусами. Кровь от самого спинного мозга оттекает через систему непарной и полунепарной вен. В нижних отделах кровь из эпидуральных венозных сплетений попадает в систему нижней полой вены через крестцовые и тазовые венозные сплетения.

Список литературы

1. Covino ВС. Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, Orlando. FL, 1985

2. Kutz J, Renck H: Handbook ofThoraco-abdominal Nerve Block. Grune & Siratton, Orlando, FL, 1987

3. Scott DB: Techniques of Regional Anaesthesia. Appleton & Lange/Mediglobc, Norwalk, CT, 1989

Клиническое измерение боли

Роберт H. Джеймисон (Robert N. Jamison)

Характеристика боли и ее измерение привлекают все большее внимание. Боль остается субъективным ощущением, тем не менее ее количественная оценка приобретает возрастающее значение. Первоначально попытки из­мерить боль фокусировались только на колебаниях ее интенсивности. Как известно, ощущение боли у человека отражает сложный комплекс фи­зиологических и патофизиологических процессов, конечным результатом которых и являются качественные особенности боли.

К сожалению, проблема измерения боли все еще находится в зародышевом состоянии, отсутствует даже единая теоретическая база для этого. В общем существуют две основные модели возникновения боли:

1) медицинская модель, по которой боль рассматривается как патология или следствие повреждения;

2) поведенческая модель, по которой боль представляет собой ощущение, регулируемое сознанием, поведением и пер­сональными предрасполагающими факторами.

Первая из этих моделей более традиционна и основана на объективных данных патологии. По­веденческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и воспитание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оценить боль.

Важно остановиться на некоторых трудностях, присущих измерению боли. Так как боль - это субъективное ощущение, каждый человек воспринимает ее по-своему. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия. Например, одни пациенты никогда не оценят свои боли в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока они не достигнут такой степени, что больные почти начнут терять сознание. Другие пациенты, наоборот, оценивают боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными. Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент харак­теризует боль как «10-балльную», то говорить о дальнейшем нарастании боли уже нельзя.

Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей. Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного в этом отношении. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые пациентом о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои боли.

Все эти факторы проливают свет на трудности, свойственные оценке интенсивности болей у человека. Однако, несмотря на эти ограничения, разработано и применяется много методов клинической оценки боли. В данной главе приведен обзор мекоторых из них, кратко описаны их преимущества и недостатки.

САМООЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ

Самым обычным методом количественной характеристики боли является ее оценка самим пациентом. Он может использовать множество слов и определений, чтобы описать интенсивность своих болей. Некоторые системы учета основаны на фиксации различных признаков боли, но большинство принимают во внимание лишь один из них.

Наиболее простой способ характеризовать боль - это спросить пациента, имеются ли у него боли (да/нет). Этот действительно простейший метод не дает представления о интенсивности боли. Одна из первых схем систе­матизации боли была предложена Melzack и Torgerson [1]. В ней предусматривалось пять разных определений степени болевых ощущений - от «легкой» до «мучительной». Однако эту шкалу критиковали, так как она недостаточно отражала ощущения больного. Некоторые из методов измерения боли были признаны более реальными и значимыми по сравнению с другими.

Цифровая рейтинговая (оценочная) шкала

Цифровая рейтинговая шкала используется для определения интенсивности боли. Впервые применили ее Budzynski и сотр. [2] и Melzack [3]. Пациентам предлагали оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет болей) до величины максимальной ее интенсивности (до 10 или 100). Эта методика позволяла оценивать динамику болевых ощущений, была проста в употреблении и более демонстративна, чем другие способы измерения боли [4]. Пациенты легко обучались применению этой схемы, особенно когда цифровые обозначения связывались с определенной интенсивностью болей. Шкала быстро усваивалась, была наглядной и удобной в заполнении. Из разных в цифровом масштабе значений шкалы наиболее распростра­ненной стала шкала из 11 пунктов (от 0 до 10). Можно рекомендовать также более детальную шкалу с большим числом цифр, позволяющую подробнее характеризовать вариабильность болевых ощущений.

Некоторые клиницисты предлагали своим пациентам оценивать боли ежечасно все время лечения. Подобная периодическая оценка обеспечивает информацию о динамике боли, что не удается получить при однократном определении ее интенсивности. Сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения. Однако частые измерения требуют сотрудничества со стороны пациента, что иногда становится серьезной проблемой. Более того, настороженность больного в отношении восприятия боли, сопряженная с ее мониторингом, может привести к усилению раздражительности, ощущению недостатка внимания, чувству заброшенности, беспомощности [5]. Это особенно нежелательно, если боли постоянные или даже усиливающиеся. Следовательно, частые измерения боли могут привести к неточности в ее оценке и к преувеличению болевых ощущений.

Несмотря на указанные недостатки, цифровая система оценки боли часто довольно успешно используется в клинических условиях. Возможно, она является наиболее доступным методом при обслуживании большого числа пациентов, страдающих от болей в послеоперационном периоде.

Было высказано предположение, что пациенты, проводящие мониторинг собственных болевых ощущений, могут испытывать чувство усиливающе­гося контроля [7]. Уже сам по себе факт мониторинга они воспринимают как активное вмешательство [8]. Однако последние исследования под­твердили, что ежечасный контроль интенсивности болей потенциально полезен в клинике [5]. Пациенты, не справлявшиеся с продолжительной оценкой своих болей, обычно были склонны к эмоциональным нарушениям. Это обстоятельство удавалось объяснить, выдвинув предположение, что пациенты, предварительно настроенные на контроль за своими болями, чувствуют себя более защищенными. В то же время больные, не справля­ющиеся с регистрацией болей, либо же пациенты со стабильно удер­живающимися болями, не проходящими при лечении, чувствуют себя заброшенными. Выдвинуто предположение, что эти ощущения усиливают состояние возбуждения. Последнее само по себе способно усилить пер­цепцию боли.

Визуальная аналоговая шкала

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» - на другом) (рис. 6-1). Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной [9]. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой из­меряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тя­желые»). Различные вариации ВАШ называют графической рейтинговой шкалой [10]. Пациенты склонны группировать свои ответы в местах подобных подписей, поэтому графическая рейтинговая шкала считается менее точной.

Перед тем как пациент начнет пользоваться ВАШ (или любой другой оценочной шкалой), врач или производящий исследование должен все подробно объяснить пациенту.

Рис. 6-1. Визуальная аналоговая шкала, используемая для измерения интенсивности боли.

Применение ВАШ имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей (проведенные исследо­вания выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей) [11];

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ [12];

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рей­тинга [13];

4) результаты исследований воспроизводимы во времени [9];

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли [14].

ВАШ успешно использовали во многих иссле­дованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней [15]. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей [10].

Словесная рейтинговая шкала

Словесная рейтинговая шкала представляет собой другой способ оценки вариантов и интенсивности болей. Эта шкала выглядит как список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль («жгучие, режущие, судорожные боли»). Пациенты также обычно используют много­образные описания при объяснении степени дискомфорта. Поэтому сло­весная рейтинговая шкала одинаково нужна как работникам медицинских учреждений, так и пациентам.

Словесная рейтинговая шкала, как и линейная цифровая шкала, облегчает оценку степени боли. В литературе описаны разные типы словесной рейтинговой шкалы, в том числе состоящие из 4 пунктов [16, 17], 5 [18, 19], 6 [3], 12 [20] и даже из 15 пунктов [21]. Слова обычно выстраивают в ряды по степени нарастания тяжести боли и последовательно нумеруют от меньшей тяжести к большей (рис. 6-2).

Использование словесной рейтинговой шкалы имеет ряд преимуществ. Ее легко применять, просто ставить отметки, она адекватно отражает состояние пациента и эффективность проводимой терапии. Данные словесной шкалы хорошо совмещаются с результатами других измерений интенсивности боли, но слабо отражают персональные факторы, влияющие на боль [22]. Эта шкала хорошо отражает имеющиеся изменения. Клинические исследования продемонстрировали четкие сдвиги в чувствитель­ности и в аффективном рейтинге боли после нейрохирургических вме­шательств и/или медикаментозного лечения [23, 24].

Аа.	Аб.	Ав.
1. Нет болей	1. Нет болей	1. Нет болей
2. Слабые	2. Слабые	2. Слабые
3. Умеренные	3. Умеренные	3. Дискомфорт
4. Тяжелые	4.Тяжелые	4. Мучительные
	5. Очень тяжелые	5. Ужасные
		6. Непереносимые

Б.	В.
1. Незаметные	1. Нет болей
2. Едва заметные	2. Крайне слабые
3. Очень слабые	3. Едва заметные
4. Слабые	4. Очень слабые
5. Легкие	5. Слабые
6. Умеренные	6. Легкие
7. Сильные	7. Умеренные
8. Интенсивные	8. Беспокоящие
9. Очень сильные	9. Сильные
10. Тяжелые	10. Интенсивные
11. Очень интенсивные	11. Очень сильные
12. Непереносимые	12. Крайне интенсивные
	13. Особо интенсивные
	14. Непереносимые
	15. Мучительные

Рис. 6-2. Примеры словесных рейтинговых шкал, применяемых для оценки интенсивности боли.

Боль остается индивидуальным ощущением, поэтому именно словесный рейтинг лучше всего отражает многообразную природу боли. В настоящее время словесная рейтинговая шкала является наиболее популярным ме­тодом измерения болевых ощущений.

К сожалению, у словесной рейтинговой шкалы имеются и недостатки. Чаще всего она спланирована в расчете на нарастание силы боли. Подобная аранжировка объясняется тем, что шкала вырабатывалась на лицах, подвергавшихся болевым воздействиям в условиях эксперимента, а не на пациентах со спонтанно возникающими болями. Между тем распределение боли по степени тяжести при остром их возникновении и при хроническом персистировании различно. Для преодоления подобного затруднения исследователи предлагали пациентам самим составить подробный ряд обозначений выраженности боли. Такой прием известен как перекрестно-модальный подход [10]. Этот метод позволяет индивидуализировать бо­левую характеристику, но требует значительного времени. Кроме того, при таком подходе не соблюдаются равные интервалы между соседними характеристиками силы болей, что снижает точность подобной шкалы [25].

Другая трудность при работе со словесной шкалой заключается в особой ее подверженности небольшим колебаниям чувствительности и в тенденции больных изменять показания под влиянием аффекта. Исследования показали, что сенсорные, аффективные и оценочные описания боли в значительной степени зависят от степени возбуждения пациента [26].

Сам диагноз заболевания может оказать влияние на показатели словесной шкалы. Например, пациенты со злокачественными процессами склонны уменьшать свои болевые ощущения и делать более эмоциональные записи по сравнению с пациентами, страдающими от болей иного происхождения [27]. Остаются спорные положения относительно правильной формулировки болей, соответствующих диагнозу заболевания. Fordyce [28] и др. предполагали, что словесная формулировка боли зависит от многих факторов, а не только от основной патологии. Пациенты с хроническими болями используют более одного слова для описания своих болевых ощущений (в том числе «жгучие, ноющие, пульсирующие, стреляющие») (табл. 6-1). Этот признак указывает на более выраженные эмоциональные сдвиги и вероятность безуспешного лечения [29].

Таблица 6-1. Список словесных характеристик боли

1. Пронизывающие (острые)	8. Жалящие
2. Колющие	9. Сдавливающие
3. Стреляющие	10. Онемение
4. Жгучие	11. Зудящие
5. Ноющие	12. Покалывание
6. Схваткообразные	13. Отсутствие болей
7. Пульсирующие

В настоящее время нет оснований считать, что ВАШ более чувствительна и лучше отражает лечебный эффект, чем словесная рейтинговая шкала [30]. Оба метода приемлемы для количественной характеристики болей в условиях клиники.

Болевая анкета McGill

Melzack и Torgerson [1] распределили слова, описывающие качественные особенности боли, на три основных класса: сенсорные, аффективные и оценивающие слова. Из этого списка McGill и составил свою болевую анкету. Она состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительные боли»). Анкета предусмат­ривает три типа измерений:

1) индекс интенсивности боли;

2) число выбранных слов;

3) общую интенсивность по шкале боли.

Анкета доста­точно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей [31]. Сокращенные варианты анкеты опубликованы [32]. Кроме того, с ее помощью можно измерять различные аспекты болевых ощущений, изменения в результате проведенного лечения и облегчать дифференциаль­ную диагностику.

Существуют определенные ограничения в пользовании болевой анкетой McGill. Во-первых, в анкете есть термины, понятные не всем больным (например, дергающие, скребущие). Поэтому некоторым пациентам при­ходится объяснять значение подобных слов. Во-вторых, три приведенные в анкете шкалы в значительной степени коррелируют между собой. По­этому одно и то же измерение может попадать в разные разделы шкалы [33]. Наконец, могут возникать сомнения по поводу стабильности и содержания подклассов [10]. Несмотря на эти ограничения, болевая анкета используется в клинических исследованиях уже многие годы и представ­ляет собой вполне подходящий метод субъективного измерения интен­сивности боли.

Схема распределения боли по дерматомам

Схема распределения боли относится к популярным методам ее оценки. Пациенту предлагают указать локализацию и распределение его болевых ощущений на схеме дерматомов. Схема обычно представляет собой ус­ловное обозначение контуров человеческого тела спереди и сзади. На некоторых схемах приводится также и косое положение. Пациент должен заштриховать на данной ему карте области, соответствующие локализации болей. Некоторые клиницисты используют разные цвета, чтобы отобразить оттенки чувствительности (красный - боль, синий - онемение).

Опубликовано множество методов, основанных на подобных отметках. Margolis и сотр. [34] разделили карту дерматомов на 45 отдельных областей (рис. 6-3). С помощью прозрачного пластмассового шаблона можно было оценивать каждую схему, обозначая отдельные заштрихо­ванные зоны, где пациент ощущает боли как «1», незаштрихованные - как «0». Полученная сумма означала число пораженных зон. Toomey и сотр. [35] выделили на карте дерматомов 32 области и пользовались ана логичным методом оценки. Эффективность подобной методики подтверж­дена многочисленными наблюдениями [34, 36, 37].

Рис. 6-3. Изображение дерматомов (локализация боли).

Разрабатывались и другие оценочные схемы, где основное внимание уделялось обычному или аномальному распределению болей. Выделены следующие критерии:

1) несоответствие схематического изображения сло­весному описанию болей;

2) распространение или преувеличение зоны болей;

3) эмоциональное преувеличение (например, длительные записи, обширные описания);

4) заштрихованные участки быстро меняют свои очертания и расположение.

Margolis [38] отметил, что при поражениях опорно-двигательного аппарата больные часто изображают на схеме парестезию, не укладывающуюся в анатомические рамки. Он отвергал мнение, что схема, не укладывающаяся в строгие анатомические рамки, может представлять собой так называемое функциональное перекрытие. По данным других исследователей, имеется весьма слабая корреляция между аномальными схемами отображения боли и психопатологией [39].

Болевые схемы просты, удобны в работе, их легко оценивать. Они могут быть полезны, в частности, при диагностике некоторых заболеваний, сопровождающихся болями, а также при выборе места операционного разреза.

Применение болевых схем имеет определенные ограничения:

1) больные могут искажать и фальсифицировать схемы;

2) некоторым пациентам приходится давать детальные разъяснения;

3) пожилые больные испы­тывают затруднения при рассматривании схем, при их точной заштриховке и при описании своих болей;

4) графическое отображение болей зависит от состояния пациента и от длительности заболевания.

Эти схемы никогда не следует применять для оценки психического статуса пациента, а только как составную часть описательной оценки болевых ощущений.