Стрессовые гормоны - это еще не результаты (некоторые предостережения)

Обсуждение приведенных выше сведений показало, что аналгезия и ее физиологическое воздействие взаимосвязаны, но не эквивалентны. Поскольку существуют противоречия в отношении методов оценки послеопе­рационной боли и нет стандартизированных приспособлений для этого, то исследователи изыскивают иные способы быстрой количественной оценки клинических реакций на аналгезию. Достаточно чувствительные пробы на гормоны стали доступными уже более 20 лет назад, поэтому определение уровня циркулирующих гормонов стали использовать в качестве показа­теля при оценке эффективности мероприятий по аналгезии. Действительно, большинство клинических исследований, приведенных выше, основывались на допущении, что подавление стрессовых реакций само по себе является желаемой целью. Однако в случае опиоидной аналгезии следует быть осторожным в подобной интерпретации роли стрессовых гормонов. Можно с такой же значимостью рассматривать желательность подобной супрессии в аспекте афферентной невральной блокады [118].

Основой для подобной предосторожности служит то обстоятельство, что экзогенные опиоиды действуют как суррогаты эндогенных опиоидов. Секреция β-эндорфина происходит одновременно с АКТГ [54]. Этот секреторный процесс, как и многие другие эндокринные связи, функционирует и контролируется по принципу обратной отрицательной зависи­мости (см. рис. 4-5) [59]. Следовательно, назначение экзогенных опиоидов приводит в силу отрицательной обратной связи к подавлению секреции АКТГ и β-эндорфина. Точно так же введение тиреоидного гормона или эстрогена ингибирует секрецию гипофизом этих трофических гормонов. Таким образом, снижение уровня АКТГ, β-эндорфина и кортизола в плазме крови при опиоидной аналгезии еще не доказывает ее адекватности. В то же время сохранение повышенного содержания АКТГ, β-эндорфина и кор­тизола в плазме не следует приравнивать к неадекватной аналгезии, так как клетки иммунной системы способны продуцировать опиоиды и АКТГ [85]. Иммуноциты также секретируют интерлейкин-1, среди многочисленных свойств которого отмечают, кроме прочего, стимуляцию гипофизарной секреции АКТГ и β-эндорфина [86].

Следовательно, введение опиоидов способно вызвать снижение уровня стрессовых гормонов в крови просто в силу ингибирующей обратной связи, снижающей секрецию гипофизом АКТГ и β-эндорфина. Точно так же воспалительная реакция сама по себе может вызвать рост стрессовых гормонов в плазме, так как иммуноциты могут их вырабатывать, сти­мулируя тем самым секреторную функцию гипофиза. Однако ни один из этих процессов не имеет прямого отношения к сопровождающей их боли или к аналгезии.

Подавление хирургических стрессовых реакций и результаты

Большинство из проводимых ранее исследований посвящено гормональным реакциям на операцию и на обезболивание. Лишь немногие авторы изучали влияние подавления стрессовых реакций на течение послеоперационного периода, исход болезни и стоимость лечения. Имеющиеся данные указывают на физиологические преимущества активного прове­дения аналгезии. Однако почти нет работ по финансовой экономии при сокращении срока послеоперационной госпитализации и снижении заболеваемости (например, пневмонией) в этом периоде. Нет также исследований по денежному выражению степени риска, связанного с аналгезией (например, эпидуральный абсцесс).

Одним из важных, но часто упускаемых из виду результатов является удовлетворенность пациента. Больной будет более удовлетворен, если его боли снимаются методом АКП, а не традиционным методом введения опиоидов «по мере надобности» [119-120]. Более того, даже предва­рительные и противоречивые результаты показывают, что при внутри­венной АКП быстрее восстанавливается функция дыхания, нормализуется температура тела, что позволяет пациенту раньше выписаться из ста­ционара и приступить к работе [121]. Тем не менее гормональный и метаболический эффект от применения АКП, в сопоставлении с тра­диционным лечением, в лучшем случае ограничен. Так, улучшение само­чувствия пациента, снижение числа осложнений и сокращение стоимости лечения может проходить без соответствующего уменьшения уровня стрес­совых гормонов.

Эпидуральная невральная блокада местными анестетиками, несомненно, подавляет некоторые из проявлений гиперметаболизма и катаболизма, в особенности при операциях на нижних конечностях и на нижнем этаже брюшной полости [99]. Наряду с этим эндокринологическим действием при осуществлении эпидуральной невральной блокады снижается потребность в седации, быстрее восстанавливается функция дыхания, улучшается оксигенация и снижается опасность тромбоза глубоких вен, больного раньше можно выписать из стационара [23].

Исследования по клиническим результатам эпидуральной аналгезии были сконцентрированы на больных с высокой степенью риска. Rawal и сотр. [122] сравнивали исходы операции гастропластики под инфузионным и эпидуральным введением морфина у 30 больных с тяжелым ожирением. Эти исследования, проведенные методом двойного слепого кодирования, показали, что при использовании эпидурального обезбо­ливания значительно быстрее восстанавливалась активность пациентов, они были более подвижными и у них раньше нормализовалась функция ки­шечника.

Yeager и сотр. [123] провели смелое предварительное обследование больных, оперированных на сосудах с использованием эпидуральной анестезии с послеоперационной аналгезией и без этих методов. У больных 1-й группы, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию, в первые 24 ч после операции с мочой выделялось меньше кортизола. У них реже, чем у больных контрольной группы, развивались инфекции и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, короче были сроки эндотрахеальной интубации. Этих больных раньше переводили из палаты интенсивной терапии и выписывали из госпиталя. Более быстрое выздоровление с меньшим числом осложнений снижало врачебную нагрузку и стоимость лечения больных этой группы. Значимость результатов данного исследования ограничивает небольшое число прослеженных пациентов и необычно высокие показатели частоты осложнений и летальности (4 из 25 больных) в контрольной группе больных, лечившихся традиционными методами.

Таким образом, несмотря на все приведенные наблюдения, необходимы дальнейшие настойчивые исследования по изучению соотношений между аналгезией, редукцией стрессовых гормонов и клиническими результатами лечения.