Эпидуральная аналгезия

Методы эпидуральной анестезии/аналгезии широко используются как в послеоперационной, так и в травматологической практике. Восстановле­ние механики дыхания после множественных переломов ребер ускоряет выздоровление и снижает число обострений, связанных с подобными повреждениями [19, 20]. Было подтверждено, что при региональной анестезии снижаются частота тромбоза глубоких вен [21], степень выраженности стрессовых реакций после операций на нижних отделах брюшной полости и на тазобедренном суставе [22]. Эти преимущества определяют будущее эпидуральной анестезии.

Простота выполнения процедуры и возможность установки катетера на том уровне спинного мозга, который соответствует месту проведения операции, являются важными преимуществами данного метода. Недостатками метода эпидуральной анестезии/аналгезии считаются потенциальная возможность массивного отключения симпатической иннервации (особенно при введении локальных анестетиков), вероятность смещения катетера или его инфицирования, риск формирования эпидуральной гематомы (особенно у больных с нарушениями гемокоагуляции), маскировка развития других поражений на самых различных уровнях, а также манипулирование в не­посредственной близости от центральной нервной системы.

Субарахноидальная аналгезия

Спинальная, или субарахноидальная, аналгезия обычно подразумевает однократное введение опиоидов. При повторных пункциях значительно повышается опасность развития упорных головных болей. Потенциальная опасность инфекции субарахноидального пространства объясняет нежела­ние прибегать к установке катетера для продолжительных инфузий. Опубликованы сообщения о применении разведенных растворов локальных анестетиков для продолжительной субарахноидальной аналгезии [23]. Правда, локальные анестетики вызывают быстрое и обширное выключение симпатической иннервации. Поэтому их использование допустимо только у хорошо компенсированных пациентов при условии тщательного мони­торинга. Значительные возможности маневрирования при использовании метода эпидуральной анестезии/аналгезии отодвигают на второй план методику субарахноидальной аналгезии в значительном большинстве кли­нических ситуаций.

Травмы головы

Ведение пациентов с травмами головы не допускает ошибок. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или принимавшие наркотики, относятся к группе повышенного риска аспирационных осложнений, объясняющихся подавлением защитного рефлекса дыхательных путей. Возбуждение, боль или воинственное настроение способны оказывать парадоксальное воз­действие на внутричерепное давление у пациентов со сниженной интра-вентрикулярной эластичностью. Назначение опиоидов или седативных средств в подобных случаях может быть опасным вследствие угнетения дыхания с развитием гипоксии и гиперкапнии в центральном кровотоке [24]. Однако в условиях контролируемой вентиляции использование опиои­дов и барбитуратов может обеспечить преимущества, снижая потребности мозга в кислороде. Методы, основанные на применении локальных анесте­тиков, особенно привлекательны в тех ситуациях, когда сохранение созна­ния у пациентов служит одним из индикаторов тяжести черепной травмы. Обеспечение аналгезии при сохранении сознания пациента относится к важ­ным достоинствам региональной анестезии/аналгезии. Центральная нейро-аксиальная анестезия/аналгезия противопоказана при повышении внутри­черепного давления, так как в подобных ситуациях возрастает опасность возникновения грыжевых образований или дальнейшего роста внутри­черепного давления. Обеспечение обезболивания у пациентов с травмами головы относится к серьезным и потенциально наиболее трудным задачам, требующим крайней осторожности и тщательного планирования во избе­жание тяжелых осложнений.