Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника

Все исследования по влиянию эпидурального введения морфина на опорожнение желудка и на транзит по тонкому кишечнику проводились на здоровых добровольцах. Было показано, что при эпидуральном введении морфина опорожнение желудка и транзит по тонкому кишечнику задерживаются [99, 100]. Механизм, лежащий в основе подобного воздействия, вероятно, опосредован центральными влияниями и не зависит от общей концентрации опиоидов в крови. Однако примечательно, что при обычном парентеральном введении опиоидов моторика желудочно-кишечного тракта после операций на брюшной полости замедляется в значительно большей степени, чем в случае субарахноидального назначения опиоидов [101]. Указанное отличие сохраняется, несмотря на эквивалентную аналгезию у больных обеих групп. Важная роль путей назначения опиоидов была подтверждена также и при других экспериментальных исследованиях по влиянию опиоидов на моторику кишечника [102].

Эпидуральная анестезия в грудном отделе (T_VI-T_X) влияет на симпатическую иннервацию внутрибрюшных органов. Назначение 0,5% раствора бупивакаина в количестве, достаточном для сенсорной блокады соответст­вующего дерматома, не нарушало двигательной активности и сроков опорожнения желудка у здоровых добровольцев [100, 103]. Торакальная эпидуральная аналгезия, вероятнее всего, не изменяет скорость транзита по тонкому кишечнику и по илеоцекальному его отделу.

Моторика толстого кишечника

Проводилось сопоставление общего и эпидурального назначения опиои­дов [86, 89, 104-106]. Было отмечено, что эпидуральное введение бупива­каина как в грудном, так и в поясничном отделах усиливают моторную активность толстого кишечника.

Влияние морфина на толстый кишечник было впервые описано Painter в 1963 г. [107]. Внутривенное или внутримышечное его введение приводило к сокращению отдельных сегментов толстого кишечника. Однако Wilson [108] не смог подтвердить воздействие парентерального введения опиоидов на моторику кишечника у оперированных больных. Вполне вероятно, что при эпидуральном введении опиоиды способны и подавлять моторику толстого кишечника, воздействуя на спинальные рефлексы [102].

Усиление двигательной активности толстого кишечника, наблюдающее­ся после эпидурального введения локальных анестетиков, вероятнее всего, опоредовано развивающейся при этом симпатической блокадой, при ко­торой отключается эфферентное звено потенциальных спинальных реф­лексов [92]. Сам симпатический блок способствует увеличению пропульсивной эффективности перистальтики и повышает силу мышц кишечной стенки [82]. По имеющимся в настоящее время данным, только одно из исследований не подтвердило усиления моторики толстого кишечника при эпидуральном введении локальных анестетиков, несмотря на выраженный блок симпатических афферентов [109]. Авторы этого исследования пред­положили, что илеус, возможно, связан с иными механизмами, помимо активации спинальных симпатических рефлексов [109-111].

Влияние эпидурального введения комбинации локальных анестетиков и опиоидов на двигательную активность толстого кишечника было изучено всего лишь в одной работе [112]. Продолжительность послеоперационного илеуса при этом не сокращалась, что позволило авторам объяснять отсутствие моторной стимуляции от опиоидов проведением комбинированной аналгезии. Этот вопрос еще ожидает своего решения.